Nama Pengusul: Tanda Tangan

VERENA PRATIWI, A.Md.Kep

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melaksanakan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai bagian dari kewenangaan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

D-III Akper Pemkot Pasuruan 06 Oktober 2007 037/2007

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal: Nomor:

Kesehatan (bila ada)
183535757212P1673
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa 28 Maret 2018
Timur
Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:
Pengembangan Kompetensi
lainnya: 22-23 September 2017 Dinas Kesehatan Kota
1. Pelatihan Penanggulangan Pasuruan
Penderita Gawat Darurat (PPGD)
2.
3.
Dst

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: 16 01 5 2 2 22-4277419 Berlaku hingga tanggal:
12 September 2027

Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor: 445/01469/SIPP.1/423.104/2022 Berlaku hingga tanggal:
12 September 2027

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KOTA PASURUAN

Bagian I Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

 Bagian II Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial:
Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan Mohon melakukan telaah pada setiap
daftar kode untuk tenaga kesehatan pengusul kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
yang tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
yang diminta harus tercantum kodenya. Jika Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formular yang baru
Kode Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode Untuk Tim Kredensial:
Pilih rincian 1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwewenang penuh
kewenangan 2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
klinis 3. Tidak dimintakan kewenangananya karena 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
disesuaikan
di luar kompetensinya kompetensinya
tupoksi
sehari-hari.. 4. Tidak dimintakan kewenangananya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
Ketika print fasilitas tidak tersedia tersedia
hapus tanda Daftar Kewenangan Klinis
ini
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1 Edukasi latihan napas 1
2 Edukasi pengaturan posisi 1
3 Edukasi teknik batuk efektif 1 Self
assessment
4 Latihan batuk efektif 1 sesuai kode
5 Latihan pernapasan 1 1/2/3/4
Ketika print
6 Pemantauan saturasi oksigen 1 hapus tanda
7 Pemberian oksigen dengan masker wajah 1 ini
8 Pemberian oksigen dengan nasal kanul 1
9 Pencegahan aspirasi 1
10 Pengambilan sampel darah kapiler 1
11 Pengambilan sampel darah vena 1
12 Pengaturan posisi Fowler 1
13 Pengaturan posisi semi Fowler 1
14 Penggunaan alat pelindung diri 1
15 Teknik relaksasi napas dalam 1
16 Pemantauan tanda vital 1
17 Pemasangan kateter urine 1
Pemberian (Administering) Obat
18
intramuskular
1
19 Pemberian (Administering) Obat intravena 1
20 Pemberian balut tekan 1
21 Pengambilan spesimen 1
22 Pengaturan posisi supine 1
23 Pengaturan posisi trendelenburg 1
24 Resusitasi jantung paru 1
25 Pemantauan berat badan 1
26 Pemantauan intake dan output cairan 1
27 Pemberian (Administering) Obat subkutan 1
28 Pemberian cairan intravena 1
29 Pemberian makanan 1
30 Pemberian makanan enteral 1
Pemberian makanan melalui Selang
31
Nasogastrik (NGT)
1
32 Pemberian minuman 1
33 Pengukuran berat badan 1
34 Edukasi inkontinensia urine 1
35 Edukasi pengenalan tanda berkemih 1
36 Edukasi perawatan kateter urine 1
37 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih 1
Edukasi terapi modalitas penguatan otot 1
38
panggul/berkemih
39 Pemasangan kateter urine 1
40 Pemberian latihan berkemih 1
Pemberian (Administering) Obat suppositoria 1
41
anal
42 Dukungan ambulasi 1
43 Dukungan mobilitas fisik 1
44 Edukasi ambulasi 1
45 Edukasi aktivitas fisik 1
46 Edukasi latihan fisik (olah raga) 1
47 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur 1
48 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional 1
49 Pemantauan toleransi aktivitas 1
50 Pemasangan bidai 1
51 Pemberian latihan rentang gerak aktif 1
52 Pemberian latihan rentang gerak pasif 1
Pengaturan posisi tubuh optimal untuk 1
53
gerakan sendi pasif atau aktif
54 Edukasi kunjungan keluarga 1
55 Elevasi ekstremitas 1
56 Latihan orientasi 1
57 Pemberian (Administering) Obat tetes mata 1
58 Pemberian (Administering) Obat salep mata 1
59 Pembersihan telinga luar 1
60 Edukasi perawatan kehamilan 1
61 Fasilitasi kebutuhan berkemih 1
62 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin 1
63 Pemeriksaan payudara 1
64 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri 1
65 Pemantauan nyeri 1
 66 Pemberian teknik relaksasi 1
Pengaturan posisi yang nyaman (misal. 1
67 topang dengan bantal, jaga sendi selama
pergerakan)
68 Edukasi penanganan marah 1
69 Edukasi perawatan demensia 1
70 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan 1
Pemantauan isi halusinasi 1
71 (misalnya,kekerasan atau membahayakan
diri)
72 Pemantauan perilaku halunisasi 1
73 Pemberian teknik distraksi 1
74 Pemberian terapi kelompok 1
75 Pemberian terapi keluarga 1
76 Promosi harga diri 1
77 Promosi hubungan positif 1
78 Promosi kepercayaan diri 1
79 Edukasi pijat bayi 1
80 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK 1
81 Dukungan perawatan diri: berpakaian 1
82 Dukungan perawatan diri: makan/minum 1
83 Dukungan perawatan diri: mandi 1
84 Edukasi perawatan diri 1
85 Edukasi perawatan mulut 1
86 Identifikasi tingkat pengetahuan 1
87 Edukasi penggunaan obat topikal 1
88 Edukasi perawatan kulit 1
89 Pemantauan risiko cedera 1
90 Pemantauan risiko infeksi 1
91 Pemantauan risiko jatuh 1
92 Pemantauan risiko perilaku kekerasan 1
93 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman 1
94 Transfer Klien 1
Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Tanggal 13 Juli 2022 Mengetahui,

Kepala UPT.Puskesmas Kandangsapi

drg.NUGROHO SUHARTANTO
NIP. 19800119 200904 1 002

Catatan (jika ada)

 Tanggal Penilaian Oleh Tim Kredensial: Juli 2022
Daftar Tim Kredensial:
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Sugianto, S.Kep.Ners Ketua
2 Siti Aminah, S.Kep.Ners Anggota
3 Esni Tiwi Ariyati, A.Md.Kep Anggota
4 Khoirul Huda, A.Md.Kep Anggota
5 Umi Fatimah, S.Kep.Ners Anggota

Bagian III Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak direkomendasikan

dengan catatan

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Tanggal: Juli 2022
Catatan

Simpulan:
(isi Nama Tenaga Kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai perawat dengan
hasil…………………. ………………………………………………………………………..
Terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

Sugianto, S.Kep.Ners

Bagian IV Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Menerangkan:
….(Nama tenaga Kesehatan)…… telah menjalani kredensial sebagai perawat dan
diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial
Berlaku sampai dengan Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan

dr. Shierly Marlena

Pembina Tk I (IV/b)
NIP. 19730715 200604 2 023