Form Kredensial Gabungan

Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap
daftar kewenangan klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
No.
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Tanggal:
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial: Daftar Tim Kredensial:
No.
Jenis Pelayanan/Tindakan
Dukungan ventilasi dengan bag-valve-mask
Edukasi latihan napas
Edukasi teknik batuk efektif
Fisioterapi dada
Latihan batuk efektif
Latihan pernapasan
Pemantauan saturasi oksigen
Pemantauan tanda dan gejala gagal napas
Pemantauan tanda dan gejala hipoksia
(gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)
Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan
NPA)
Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift,
jaw trust, in line)
Pemberian (Administering) Obat inhalasi
Pemberian (Administering) Obat nasal
Pemberian oksigen dengan masker wajah
Pemberian oksigen dengan nasal kanul
Pencegahan aspirasi
Pengambilan sampel darah vena
Pengaturan posisi Fowler
Pengaturan posisi semi Fowler
Penggunaan alat pelindung diri
Penghisapan jalan napas
Teknik relaksasi napas dalam
Sirkulasi
Interpretasi EKG
Pemantauan CRT
Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium
Pemantauan perubahan pulsasi ekstremitas
Pemantauan tanda dan gejala perdarahan
Pemantauan tanda vital
Pemasangan akses intravena
Pemasangan EKG
Pemasangan kateter urine
Pemberian (Administering) Obat
intramuskular
Pemberian (Administering) Obat intravena
Pemberian balut tekan
Pengaktifkan code blue
Pengambilan spesimen
Resusitasi jantung paru
Edukasi diet
Edukasi pencegahan hiperglikemia
Edukasi pencegahan hipoglikemia
Edukasi pemantauan kadar glukosa darah
Edukasi nutrisi parenteral
Identifikasi indikasi pemberian nutrisi
parenteral
Pemantauan akses intravena terhadap flebitis
dan infiltrasi
Pemantauan berat badan
Pemantauan intake dan output cairan
Edukasi terapi modalitas penguatan otot
panggul/berkemih
Pemantauan kepatenan selang nasogastrik
Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia
Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia
(dehidrasi)
Pemasangan selang nasogastrik
Pemberian (Administering) Obat subkutan
Pemberian (Administering) Obat suppositoria
anal
Pemberian cairan intravena
Pemberian nutrisi parenteral
Pengosongan kandung kemih
Pengukuran berat badan
Promosi berat badan
Restriksi cairan
Edukasi inkontinensia urine
Edukasi latihan berkemih (bladder training)
Pemantauan bising usus
Edukasi perawatan kateter urine
Perawatan kateter urine
Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
Edukasi aktivitas fisik
Edukasi latihan fisik (olah raga)
Edukasi penggunaan alat bantu
Kolaborasi dengan fisioterapis
Pemantauan toleransi aktivitas
Pemasangan bidai
Pemberian latihan rentang gerak aktif
Pemberian tirah baring
Pencegahan peningkatan tekanan
intrakranial
Promosi kepatuhan program latihan
Promosi latihan/aktivitas fisik
Rujukan ke unit rehabilitasi
Irigasi telinga
Pendampingan selama periode kejang
Kolaborasi pemberian pelunak tinja
Pemantauan tingkat kesadaran
Pencegahan kejang
Pembersihan telinga luar
Pemberian (Administering) Obat tetes mata
Pemberian (Administering) Obat salep mata
Pembersihan serumen
Pemberian teknik relaksasi
Pengaturan posisi yang nyaman (misal. topang dengan bantal, jaga sendi selama
pergerakan)
Pemberian kompres dingin
Pemberian kompres hangat
Perawatan jenazah
Perawatan paliatif
Identifikasi tingkat pengetahuan
Edukasi prosedur/tindakan
Edukasi pencegahan infeksi
Edukasi imunisasi/vaksin
Edukasi pencegahan jatuh
Identifikasi reaksi alergi
Pencegahan infeksi
Pencegahan jatuh
Pencegahan perilaku kekerasan
Pengekangan fisik
Penyediaan lingkungan aman dan nyaman
Perawatan luka
Perawatan luka bakar
Perawatan sirkumsisi
Rujukan Klien
Transfer Klien
Triase
Kewenangan Tambahan/ Keterampilan Tambahan
Tanggal:
Catatan (bila ada):
Nama
ngan Klinis
Untuk Tim Kredensial:
Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh

2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
gan Klinis
Diminta Rekomendasi
Mengetahui, Kepala
Puskesmas
(...........................)
Jabatan Tanda Tangan



No.
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Tanggal:
Catatan (bila ada):

No.
1
5


Mampu melakukan Anamnesis
Mampu melakukan pemeriksaan fisik secara umum dan sistem stomatognatik
Melakukan Prosedur Penegakan Diagnosis/ DD
Menetapkan Prognosis dan rencana perawatan
Melakukan perawatan Gigi Mulut/ identifikasi fokus infeksi pada pasien dengan berbagai penyakit sistemik
/ kondisi yang banyak dijumpai di masyarakat
Melakukan perawatan pada pasien dengan lesi-lesi dan jaringan lunak mulut
Mengenal, melakukan perawatan inisial

treatment), dan merujuk pasien dengan penyakit
Melakukan komunikasi, informasi, dan edukasi tentang kelainan/ penyakit mukosa mulut yang
diderita kepada pasien/keluarga/pendamping
Melakukan tindakan anestesi lokal yang tepat untuk
mengatasi rasa sakit dan kecemasan pasien
Melakukan tindakan pencabutan gigi permanen
a. Metode tertutup
b. Metode terbuka tanpa penyulit
Melakukan odontektomi gigi M3 bawah kls I posisi A

mesioangular
Melakukan bedah sederhana preprosthetik dengan
menerapkan prinsip bedah
a. alveolektomi 1 regio
Melakukan bedah sederhana pada jaringan lunak
a. Insisi abses intra oral menggunakan skalpel dan curved hemostat dan pemasangan drain tanpa Medical
Compromisis
b. Insisi abses ekstra oral
Melakukan perawatan kasus trauma dentoalveolar

a. Fiksasi interdental menggunakan bahan
komposit/komposit dengan wire 4.0
b. teknik dental wiring (single/double ivy eyelet,
essig)
Pemeriksaan ekstra oral
a. Asimetris wajah
b. Kelenjar getah bening submandibular
Pemeriksaan intra oral
a. Jaringan lunak mulut (bibir, mukosa labial, mukosa bukal, gingiva, palatum, lidah, dasar mulut)
b. Gangguan pertumbuhan-perkembangan Gigi Mulut (struktur email/dentin, bentuk, ukuran, jumlah, warna,
persistensi, tanggal dini)
c. Status oklusi (hubungan vertikal molar satu permanen, susunan gigi, gigitan silang, gigitan
terbuka, gigitan dalam)
Melakukan Tindakan Asepsis Dan Patient Safety
a. Persiapan operator (baju kerja/jas lab, mencuci tangan, menggunkan masker dan sarung tangan,
menggunakan kaca mata/goggle)
b. Persiapan lingkungan kerja (lingkungan kerja bersih, Dental chair dalam kondisi bersih dan
optimal, alat dalam kondisi steril)
c. Persiapan pasien (pasien menggunakan alas dada disposable, gelas kumur disposable untuk pasien)
d.Melakukan teknik isolasi dengan rubberdam
Melakukan Tindakan Pencegahan
a. Profilaksis Oral
b. Perawatan Pit and Fissure Sealant
c. Perawatan Topikal Aplikasi Fluor
d. Perawatan Preventive Adhesive Restoration (PAR)
Melakukan Perawatan Tumpatan dengan Bahan Adhesive
a. Tumpatan Gigi Sulung Anterior
b. Tumpatan Gigi Sulung Posterior
Melakukan Tindakan Pencabutan Gigi Sulung
a. Pencabutan Gigi Sulung dengan Anestesi Topikal
b. Pencabutan Gigi Sulung dengan Anestesi Infiltrasi

Tanpa Penyulit
c. Pencabutan Gigi Sulung dengan Blok Mandibular
Melakukan Dental health education (DHE)
Melakukan Informed consent
Melakukan tindak lanjut pasca perawatan
Pemeriksaan Obyektif
a. Pembengkakan ekstra oral
b. Pembengkakan intra oral
c. Fistula
d. Gigi karies
e. Gigi perforasi
f. Gigi berubah warna
g. Perkusi
h. Tekanan
i. Gigi goyang
j. Pembesaran kelenjar (submandibula, submental,

dll)
k. Sensitifitas jaringan terhadap palpasi
l. Fraktur pada mahkota
m. Karang gigi
n. Gingiva di sekitar gigi
o. Polip
Tes Vitalitas gigi
a. Vitalitester
b. Tes termal
Melakukan perawatan tumpatan gigi permanen
a. Komposit kelas I
b. Komposit kelas II
c. Komposit kelas III

Melakukan perawatan pulp capping gigi permanen
a. Pulp capping direct
b. Pulp capping indirect
Melakukan penggalian informasi data faktor risiko kejadian masalah kesehatan gigi melalui wawancara
pada masyarakat
Melakukan penggalian informasi pelaksanaan kebijakan dan aktivitas manajemen melalui observasi
dan komunikasi pada staf atau anggota organisasi
penyedia layanan kesehatan gigi
Merancang, melakukan, dan evaluasi program promotif dan preventif kesehatan Gigi Mulut atau
program pemberdayaan masyarakat dalam bidang
kesehatan Gigi Mulut
Melakukan advokasi pada stakeholder maupun lintas sektoral terkait pelaksanaan program promotif dan
preventif kesehatan gigi atau program pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan gigi
Merancang dan menerapkan penggunaan media
Promosi kesehatan dalam menyampaikan pesan kesehatan gigi pada masyarakat (dapat
melalui bentuk model peraga, poster, pamflet, animasi, ataupun inovasi media promosi yang
lain sesuai dengan hasil analisis kebutuhan masyarakat sasaran
dalam perencanaan program promosi kesehatan gigi)
Merancang, melakukan, dan evaluasi aktivitas manajemen pelayanan kesehatan gigi

(dapat dilakukan pada Puskesmas, Penyedia layanan kesehatan gigi mandiri maupun berkelompok,
serta
Rumah Sakit)
Merancang, melakukan, dan evaluasi manajemen
Pembiayaan Kesehatan Gigi Mulut /JKN
Tanggal:
Catatan (bila ada):

Nama
linis

Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia. Bubuhkan
tanda tangan pada akhir bagian.

s
Diminta Rekomendasi
Mengetahui, Kepala
Puskesmas
(...........................)

No.
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Tanggal:
Catatan (bila ada):
No.
Edukasi latihan napas
Edukasi pengaturan posisi
Edukasi teknik batuk efektif
Latihan batuk efektif
Pemantauan saturasi oksigen
Pemberian oksigen dengan masker wajah
Pemberian oksigen dengan nasal kanul
Pencegahan aspirasi
Pengambilan sampel darah vena
Pengaturan posisi Fowler
Pengaturan posisi semi Fowler
Penggunaan alat pelindung diri
Teknik relaksasi napas dalam
Pemantauan tanda vital
Pemasangan akses intravena
intramuskular
Pemberian (Administering) Obat intravena
Pemberian balut tekan
Pengambilan spesimen
Resusitasi jantung paru
Pemantauan berat badan
Pemantauan intake dan output cairan
Pemantauan kepatenan selang nasogastrik
Pemasangan selang nasogastrik
Pemberian (Administering) Obat subkutan
Pemberian (Administering) Obat melalui
Selang Nasogastrik (NGT)
Pemberian cairan intravena
Pemberian minuman
Pengukuran berat badan
Edukasi inkontinensia urine
Edukasi perawatan kateter urine
Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
Edukasi terapi modalitas penguatan otot
panggul/berkemih
Pemantauan bising usus
Pemberian (Administering) Obat suppositoria
anal
Perawatan kateter urine
Edukasi aktivitas fisik
Edukasi latihan fisik (olah raga)
Pemantauan toleransi aktivitas
Pemasangan bidai
Pemberian tirah baring
Promosi latihan/aktivitas fisik
Edukasi kunjungan keluarga
Pemberian (Administering) Obat tetes mata
Pemberian (Administering) Obat salep mata
Pembersihan telinga luar
Pendampingan selama periode kejang
Perawatan jenazah
Edukasi pijat bayi
Perawatan integritas kulit
Promosi kebersihan
Penyuluhan dan pembelajaran
Identifikasi tingkat pengetahuan
Edukasi penggunaan obat topikal
Edukasi perawatan kulit
Edukasi therapy skin to skin
Pemantauan risiko cedera
Pemantauan risiko infeksi
Pemantauan risiko jatuh
Pemasangan alat pengaman
Pemasangan brace /neck collar
Transfer Klien

Tanggal:
Catatan (bila ada):
Nama
ngan Klinis
Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian.

gan Klinis
Diminta Rekomendasi
Mengetahui, Kepala
Puskesmas
(...........................)

I. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan Nama tenaga kesehatan
Nama Tenaga Kesehatan :

NIP :
Jabatan :
Jenis usulan :
VERIFIKASI
TIDAK SEDANG
ADA
No. MATERI Tanggal Nomor Surat/
ADA PROSES Tanggal
Dikeluar Sertifikat/
Berakhir
kan Kartu
1. Daftar riwayat hidup

2. STR
3. SIP
4. Sertifikat uji kompetensi jabfung
5. Surat keterangan sehat
Sertifikat pelatihan/workshop/
6. pengembangan kompetensi lain (5
Tahun terakhir)
a.
b.
c.
Keterangan: *) coret salah satu
Kepala Puskesmas Senaken
…....................
Nip…...................
Nama tenaga kesehatan :
VALIDASI
Tuliskan V (Valid)/ TV
(Tidak Valid)/ Informasi
lain jika perlu
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial:

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan daftar Kode untuk Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis
Tenaga Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap daftar kewenangan persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia. Bubuhka
klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau bagian.
perbaikan setelah kewenangan klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi kompetensi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM SARAF
1 Pemeriksaan indra penciuman
2 Inspeksi lebar celah palpebra
3 Inspeksi pupil (ukuran dan bentuk)
4 Reaksi pupil terhadap cahaya
5 Reaksi pupil terhadap obyek dekat
6 Penilaian gerakan bola mata
7 Penilaian diplopia
8 Penilaian nistagmus
9 Refleks kornea
10 Pemeriksaan funduskopi
11 Penilaian kesimetrisan wajah
12 Penilaian tonus otot
13 Penilaian kekuatan otot
14 Inspeksi cara berjalan (gait)
15 Penilaian sensasi nyeri
16 Penilaian sensasi suhu
17 Penilaian sensasi raba halus

Penilaian tingkat kesadaran dengan skala koma
18
Glasgow (GCS)
19 Penilaian orientasi
Penilaian kemampuan berbicara dan berbahasa, termasuk
20
penilaian afasia
21 Deteksi kaku kuduk
ANAMNESIS PSIKIATRI
1 Autoanamnesis dengan pasien

Alloanamnesis dengan anggota keluarga/orang lain yang
2
bermakna
3 Memperoleh data mengenai keluhan/masalah utama
4 Menelusuri riwayat perjalanan penyakit sekarang/dahulu
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
4 Penilaian kesadaran
5 Penilaian orientasi
6 Penilaian intelegensi secara klinis
7 Penilaian motorik
8 Penilaian pengendalian impuls
9 Penilaian kemampuan menilai realitas (judgement)
DIAGNOSIS DAN IDENTIFIKASI MASALAH
10 Identifikasi kedaruratan psikiatrik
11 Identifikasi masalah di bidang fisik, psikologis, sosial
12 Mempertimbangan prognosis
13 Menentukan indikasi rujuk
TERAPI
Memberikan terapi psikofarmaka (obat-obat antipsiko- tik,
14
anticemas, antidepresan, antikolinergik, sedatif)
SISTEM ENDOKRIN, METABOLISME DAN NUTRISI
1 Penilaian status gizi (termasuk pemeriksaan antropometri)
2 Penilaian kelenjar tiroid: hipertiroid dan hipotiroid
3 Pengaturan diet
4 Penatalaksanaan diabetes melitus tanpa komplikasi
5 Pemberian insulin pada diabetes melitus tanpa komplikasi
6 Pemeriksaan gula darah
7 Pemeriksaan glukosa urine (Benedict)

Anamnesis dan konseling kasus gangguan metabolisme dan
8
endokrin
SISTEM REPRODUKSI PRIA
1 Inspeksi penis
2 Inspeksi skrotum
SISTEM REPRODUKSI WANITA

Pemeriksaan fisik umum termasuk pemeriksaan
3
payudara (inspeksi dan palpasi)
4 Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna
5 Pemeriksaan spekulum: inspeksi vagina dan serviks

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
6 Melakukan swab vagina
7 Melakukan Pap’s smear
8 Pemeriksaan IVA
9 Pemeriksaan kehamilan USG perabdominal
KONSELING
10 Konseling kontrasepsi
11 Insersi dan ekstraksi IUD
12 Insersi dan ekstraksi implant
13 Kontrasepsi injeksi
14 Penanganan komplikasi KB (IUD, pil, suntik, implant)
OBSTETRI KEHAMILAN
15 Identifikasi kehamilan risiko tinggi
16 Konseling prakonsepsi
17 Pelayanan perawatan antenatal
18 Inspeksi abdomen wanita hamil

Palpasi: tinggi fundus, manuver Leopold, penilaian posisi dari
19
luar
20 Mengukur denyut jantung janin
21 Tes kehamilan
22 Permintaan pemeriksaan USG obsgin
23 Pemeriksaan USG obsgin (skrining obstetri)
PROSES MELAHIRKAN NORMAL

Pemeriksaan obstetri (penilaian serviks, dilatasi, membran,
24
presentasi janin dan penurunan)
Menolong persalinan fisiologis sesuai Asuhan Persalinan
25
Normal (APN)
28 Pemecahan membran ketuban sesaat sebelum melahirkan
26 Episiotomi
27 Resusitasi bayi baru lahir
28 Menilai skor Apgar
29 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir

Postpartum: pemeriksaan tinggi fundus, plasenta:
30
lepas/tersisa
31 Menjahit luka episiotomi serta laserasi derajat 1 dan 2
32 Menjahit luka episiotomi serta laserasi derajat 3
33 Menjahit luka episiotomi derajat 4
34 Insiasi menyusui dini (IMD)
PERAWATAN MASA NIFAS

35 Menilai lochia
36 Palpasi posisi fundus
37 Payudara: inspeksi, manajemen laktasi, masase
38 Mengajarkan hygiene
39 Konseling kontrasepsi/ KB pascasalin
40 Perawatan luka episiotomi
41 Perawatan luka operasi caesar
ANAMNESIS PADA ANAK
1 Anamnesis dari pihak ketiga
2 Menelusuri riwayat makan
3 Anamnesis anak yang lebih tua

Berbicara dengan orang tua yang cemas dan/atau orang tua
4
dengan anak yang sakit berat
PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK
Pemeriksaan fisik umum dengan perhatian khusus
5
usia pasien
6 Penilaian keadaan umum, gerakan, perilaku, tangisan
7 Refleks mengisap
8 Refleks melangkah/menendang
9 Pengukuran antropometri
10 Pengukuran suhu
TERAPEUTIK PADA ANAK
11 Tatalaksana bayi baru lahir dengan infeksi
12 Peresepan makanan untuk bayi yang mudah dipahami ibu
13 Tatalaksana gizi buruk
RESUSITASI PADA ANAK
14 Tatalaksana anak dengan tersedak
15 Tatalaksana jalan nafas
16 Cara pemberian oksigen
17 Tatalaksana anak dengan kondisi tidak sadar
18 Tatalaksana pemberian infus pada anak syok
19 Tatalaksana pemberian cairan glukosa IV

Tatalaksana dehidrasi berat pada kegawatdaruratan setelah
20
penatalaksanaan syok
PEMERIKSAAN FISIK PADA ORANG DEWASA
1 Penilaian keadaan umum
2 Penilaian antropologi (habitus dan postur)
3 Penilaian kesadaran
TERAPEUTIK PADA ORANG DEWASA
5 Menasehati pasien tentang gaya hidup
6 Peresepan rasional, lengkap, dan dapat dibaca
7 Jahit luka
8 Pengambilan benang jahitan
9 Menggunakan anestesi topikal (tetes, semprot)
10 Pemberian analgesik
KEGAWATDARURATAN
11 Bantuan hidup dasar
12 Ventilasi masker
13 Intubasi
14 Transpor pasien (transport of casualty)
15 Manuver Heimlich
16 Resusitasi cairan
17 Pemeriksaan turgor kulit untuk menilai dehidrasi
KOMUNIKASI
18 Menyelenggarakan komunikasi lisan maupun tulisan

Edukasi, nasihat dan melatih individu dan kelompok mengenai
19
kesehatan
20 Menyusun rencana manajemen kesehatan
21 Konsultasi terapi
Komunikasi lisan dan tulisan kepadateman sejawat atau
22
petugas kesehatan lainnya (rujukan dan konsultasi)
23 Menulis rekam medik dan membuat pelaporan
24 Menyusun tulisan ilmiah dan mengirimkan untuk publikasi

KESEHATAN MASYARAKAT/ KEDOKTERAN
PENCEGAHAN/ KEDOKTERAN KOMUNITAS
Perencanaan dan pelaksanaan, monitoring dan evaluasi upaya
25 pencegahan dalam berbagai tingkat
pelayanan
26 Mengenali perilaku dan gayahidup yang membahayakan
27 Memperlihatkan kemampuan pemeriksaan medis di komunitas
28 Penilaian terhadap risiko masalah kesehatan
Memperlihatkan kemampuan penelitian yang berkaitan dengan

29
lingkungan
Memperlihatkan kemampuan perencanaaan, pelaksanaan,
30 monitoring, dan evaluasi suatu intervensi pencegahan
kesehatan primer, sekunder, dan tersier
Melaksanakan kegiatan pencegahan spesifik seperti
31 vaksinasi, pemeriksaan medis berkala dan dukungan
sosial
Melakukan pencegahan dan penatalaksanaan
32 kecelakaan kerja serta merancang program untuk
individu, lingkungan, dan institusi kerja
33 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien
Melakukan langkah-langkah diagnosis penyakit akibat

34 kerja dan penanganan pertama di tempat kerja, serta
melakukan pelaporan PAK
Merencanakan program untuk meningkatkan kesehatan

35
masyarakat termasuk kesehatan lingkungan
Melaksanakan 6 program dasar Puskesmas: 1) promosi

kesehatan, 2) Kesehatan Lingkungan, 3) KIA termasuk KB, 4)
36 Perbaikan gizi masyarakat, 5) Penanggulangan penyakit:
imunisasi, ISPA, Diare, TB, Malaria 6) Pengobatan dan
penanganan kegawatdaruratan
37 Pembinaan kesehatan usia lanjut
Menegakkan diagnosis holistik pasien individu dan keluarga,

38
dan melakukan terapi dasar secara holistik
39 Melakukan rehabilitasi medik dasar
Melakukan rehabilitasi sosial pada individu, keluarga, dan

40
masyarakat
Melakukan penatalaksanaan komprehensif pasien, keluarga,
41
dan masyarakat
Mengetahui penyakit-penyakit yang dapat dicegah

42 pengendaliannya
dengan imunisasi dan
Mengetahui jenis vaksin beserta


cara penyimpanan

cara distribusi
43 
cara skrining dan konseling pada sasaran

cara pemberian

kontraindikasi efek samping yang mungkin terjadi dan upaya
penanggulangannya
44 Menjelaskan mekanisme pencatatan dan pelaporan
Merencanakan, mengelola, monitoring, dan evaluasi asuransi

45 pelayanan kesehatan misalnya BPJS, jamkesmas, jampersal,
askes, dll
KEDOKTERAN FORENSIK/ MEDIKOLEGAL
1 Pembuatan Visum et Repertum
2 Pembuatan surat keterangan medis
FORENSIK KLINIK
3 Pemeriksaan selaput dara
4 Deskripsi luka
5 Pemeriksaan derajat luka

Mengetahui, Kepala Puskesmas
Tanggal:
(...........................)
Catatan (bila ada):
No. Nama Jabatan
h pada setiap kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
gan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
ial/Mitra Bestari:
ang penuh
h supervisi
ena belum memenuhi kompetensinya
rena fasilitas tidak tersedia
as kesehatan kabupaten/kota)
Rekomendasi
Tanda Tangan

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
No. Jenis Pelayanan/Tindakan

I. Bayi Baru Lahir (Neonatus) usia 0-28 hari
1 Penilaian awal bayi baru lahir
2 Pemotongan tali pusat
3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
4 Pengukuran antropometri
Pemeriksaan fisik bayi baru
5
lahir
Pemantauan Tanda Tanda Vital
6
bayi baru lahir
Pemberian tanda pengenal bayi
7
baru lahir
8 Penilaian kesesuaian gestasi dengan kondisi bayi baru lahir
Pemeriksaan refleks pada bayi
9
baru lahir
10 Pencegahan hipotermi
11 Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat tali pusat
12 Memandikan bayi baru lahir
13 Pemantauan tumbuh kembang
14 Pengisapan lendir menggunakan deele
15 Pengisapan lendir menggunakan suction
16 Pijat pada bayi sehat
17 Fasilitasi metode kanguru
18 Deteksi awal cacat bawaan melalui pemeriksaan fisik
19 Identifikasi bayi baru lahir bermasalah
20 Pengambilan sediaan untuk melakukan skrining tiroid
Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu penderita penyakit infeksi (Demam
21
Berdarah Dengue/DBD, Malaria, dll)
Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu kecanduan narkotika, psikotropika, dan zat
22
adiktif. (NAPZA)
Asuhan bayi baru lahir dengan
23
ibu HIV
24
ibu Hepatitis
25
ibu sifilis
Asuhan bayi baru lahir dengan jejas persalinan (kaput suksadaneum, cefal
26
hematom)
Asuhan bayi baru lahir dengan cacat bawaan (atresia ani, labio skizis,
27
labio palato skizis, dll)
28 Pemberian tetes/salep mata bayi baru lahir
Pemberian minum pada bayi baru lahir dengan kondisi khusus (labio skizis, bayi
29
besar, dan kondisi lainnya)
30 Pemeriksaan gula darah sewaktu pada bayi baru lahir
31 Pemberian glukosa intravena
32 Transfusi tukar
33 Stabilisasi Bayi pra rujukan

Tatalaksana awal Bayi Baru Lahir dengan trauma persalinan (fraktur klavikula,
34
perdarahan intrakranial, dll)
35 Tatalaksana awal bayi prematur
36 Asuhan pada bayi baru lahir dengan omphalitis
37 Therapi Blue light
38 MTBM
39 Resusitasi
40 Pemberian Imunisasi Hep B0
41 Pemberian Vit K 1
42 Tatalaksana awal pada bayi baru lahir bermasalah
43 Identifikasi kebutuhan Rujukan
II Bayi, Balita dan Anak
a. Prasekolah :
1 Asuhan bayi sehari-hari
2 Identifikasi bayi risiko tinggi
3 Asuhan Bayi Kembar
4 Pemberian Pengganti Air Susu Ibu (PASI)
5 Memandikan Bayi
6 Pemberian Imunisasi sesuai program

Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan balita menggunakan buku Kesehatan
7 Ibu dan Anak
(KIA)
8 Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)
9 Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi, balita dan anak pra sekolah
10 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi, balita dan anak prasekolah
11 Fasilitasi Kelas Ibu Balita

12 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
13 Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah kulit (ruam popok, biang keringat)
14 Asuhan Bayi berkebutuhan khusus
15 Identifikasi autis
16 Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada bayi, balita dan anak sekolah
17 Tatalaksana awal kejang
18 Pertolongan pertama kecelakaan/jatuh pada bayi, balita dan anak pra sekolah
Pertolongan pertama bayi, balita dan anak pra sekolah kemasukan benda asing
19
ke hidung, telinga, mulut dan kemaluan
20 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
21 Tata Laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual
III Remaja.
1 Skrining masalah kesehatan reproduksi remaja
2 KIE kesehatan reproduksi remaja
3 Edukasi tentang selaput dara berbasis budaya dan etiko legal
4 Edukasi menarche
5 Edukasi tanda-tanda seks sekunder
6 Edukasi pola hidup sehat bagi remaja
7 Konseling kesehatan reproduksi remaja
8 Memfasilitasi konselor teman sebaya
9 Imunisasi sesuai program
10 Tata Laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual.
IV Masa Sebelum Hamil :

1 Skrining masalah dan gangguan kesehatan sebelum hamil
2 Persiapan kehamilan sehat
3 Konseling pranikah
4 Konseling masa sebelum hamil perencanaan kehamilan dan persiapan menjadi

orang tua
5 Konseling dalam kesiapan merawat anak
6 Penyiapan klien untuk pemeriksaan penunjang infertiltas
7 Edukasi tahapan tatalaksana infertilitas (Pemeriksaan sperma pemeriksaan

hidrotubasi, inseminasi, bayi tabung)
8 Ultrasonografi (USG) transvaginal
9 Hidrotubasi dan Histerosalpingingografi (HSG)
10 Konseling masa sebelum hamil

pada penderita hepatitis B/C
11 Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) dan konseling tentang HIV/AIDS
12 KIE dan konseling tentang sifilis
13 KIE dan konseling tentang Kehamilan yang Tidak Diharapkan
14 Dukungan psikososial pada ibu yang kehilangan anak
15 Konseling Keluarga Berencana
V Masa Kehamilan
1 Pemeriksaan tanda–tanda kehamilan
2 Tes Kehamilan
3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil
4 Inspeksi abdomen
5 Penilaian pembesaran uterus normal selama kehamilan
6 Melakukan Palpasi Abdomen dalam pemeriksaan kehamilan
7 Mengidentifikasi masalah pada payudara pada masa hamil
8 Perawatan payudara
9 Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop dan doppler
10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas
11 Penghitungan usia kehamilan
12 Periksa dalam saat hamil
13 Identifikasi status TT
14 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai program
15 Penghitungan tafsiran berat janin
16 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
17 Pemberian suplemen vitamin dan mineral
18 Identifikasi masalah gizi pada ibu hamil
19 Penentuan status gizi ibu hamil
20 Edukasi nutrisi pada ibu hamil

Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi
20
Kronik (KEK)
21 Memfasilitasi senam hamil
22 Konseling adaptasi kehamilan
23 Konseling Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi
Pemberian pendidikan kesehatan pada perempuan, keluarga dan masyarakat

25 tentang perkembangan kehamilan, gejala dan tanda bahaya serta tindakan
yang dilakukan ketika terdapat tanda bahaya
Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu dan keluarga untuk persiapan
26
persalinan dan kelahiran.
27 Penggunaan Cardiotocography (CTG)
28 Interprestasi hasil Cardiotocography (CTG)
29 Amniosintesis
30 Edukasi hasil pemeriksaan penunjang pada masa hamil.
31 Skrining kehamilan risiko tinggi
32 Konseling pada ibu hamil yang berisiko
33 KIE Tanda Bahaya Kehamilan
34 KIE Kehamilan Remaja
35 Identifikasi kehamilan dengankelainan
36 Tatalaksana awal pada ibu hamil dengan penyakit sistemik
37 Tatalaksana pada ibu hamil dengan penyakit infeksi
Tatalaksana pada kehamilan dengan penyulit obstetrik (hiperemesis

38
gravidarum, hipertensi, infeksi)
Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan pada kehamilan (Kehamilan Ektopik
Terganggu, Mola Hidatidosa, Abortus Imminen, Solutio Placenta, Placenta
39
Previa, preeklamsi, kejang, henti nafas, penurunan kesadaran, syok, henti
jantung).
40 Skrining gangguan psikologis ibu hamil
41 Tatalaksana gangguan psikologis pada ibu hamil
43 Tatalaksana awal kelainan letak, presentasi dan kehamilan ganda
44 Tatalaksana tokolisis
46 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil
47 Tata Laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual.
VI Masa Persalinan
1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan
2 Penapisan awal persalinan
3 Penentuan inpartu
4 Dukungan fisik dan psikologis dalam persalinan
5 Pemantauan persalinan dengan partograph
6 Penilaian rupture uteri

Penilaian kesesuaian antara panggul dan janin dari hasil pemeriksaan palpasi
7
dan panggul dalam
8 Asuhan persalinan Kala I normal
Tehnik mengurangi nyeri secara nonfarmakologi selama persalinan dan
9
kelahiran
10 Tehnik mengurangi nyeri secara farmakologi dalam persalinan dan kelahiran
11 Amniotomi saat kala II
12 Anastesi Perineum
13 Episiotomi
14 Pertolongan persalinan Kala II normal
15 Jepit, potong dan ikat tali pusat
16 Inisiasi Menyusu Dini
17 Pertolongan persalinan Kala III normal
18 Manajemen Aktif kala III
19 Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan kelainan)
20 Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah pervaginam
21 Pemeriksaan luka jalan lahir
22 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2
23 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 3
24 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 4
25 Penjahitan Portio
26 Pemasangan IUD pasca plasenta
27 Pemantauan persalinan Kala IV
28 Manual Placenta dengan perdarahan
29 Kompresi Bimanual (Eksterna, Interna)
30 Kompresi Bimanual Aorta
31 Pemasangan Kondom Kateter
32 Induksi persalinan dengan obat-obatan
33 Induksi persalinan dengan balon kateter
34 Akselerasi persalinan
36 Tata Laksana persalinan dengan tindakan (Ekstraksi vakum, ekstraksi forcep)
Tata laksana awal pada persalinan dengan ibu yang mengalami penyakit
37
sistemik
38 Tata laksana awal pada persalinan dengan ibu yang mengalami penyakit infeksi
Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri perdarahan

39
antepartum
40 Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri persalinan preterm
41 Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri ketuban pecah dini
Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri persalinan lama
42
(kelainan His, CPD, Makrosomia)
Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri kelainan letak dan
43
malpresentasi dalam persalinan
44 Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri distosia bahu
45 Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri prolaps tali pusat
46 Tata laksana pada persalinan dengan kehamilan ganda
Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan tersering pada persalinan (eklamsia,

48
perdarahan pasca persalinan)
Tata laksana awal kegawatdaruratan dasar pada ibu bersalin (henti jantung
49
dan henti nafas, syok, kejang, sesak nafas, pingsan)
50 Asistensi tindakan bedah obstetric per vaginam
51 Instrumentator pada tindakan bedah obstetric per abdominal
52 Asistensi tindakan bedah ginekologi
53 Asuhan pada pre dan post operasi obstetri ginekologi
VII Masa Pasca Keguguran
1 Identifikasi masalah pasca keguguran
2 Memberikan konseling dan edukasi pada asuhan pasca keguguran
3 Tata laksana awal kegawatdaruratan pada pasca keguguran
4 Evakuasi sisa jaringan
5 Pemberian Medikamentosa
6 Pemantauan tanda bahaya pasca keguguran
7 Layanan kontrasepsi pasca keguguran
VIII Masa Nifas
1 Identifikasi masalah dan gangguan pada masa nifas
2 KIE Tanda bahaya nifas
3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas
4 Konseling ibu nifas dengan masalah gangguan psikologis
5 Melakukan edukasi tentang menyusui
6 Pijat Oksitosin
7 Tatalaksana pada ibu menyusui
8 Pemeriksaan involusi
9 Perawatan luka jalan lahir
10 Perawatan payudara (Kompres dan massase payudara)
11 Perah ASI /pumping
12 Tata Laksana Pengelolaan ASI
13 Perawatan luka operasi sesar
14 Senam nifas
16 Perawatan Hematoma jalan lahir
17 Dukungan psikososial pada ibu yang kehilangan bayi
18 Identifikasi komplikasi pada masa nifas (tromboplebitis, simphisiolisis)

19 Edukasi tentang masalah masa nifas
20 Mengidentifikasi masalah seksualitas pasca nifas
21 Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai standar dan kebutuhan ibu nifas
23 Tata laksana awal pada masa nifas dengan penyulit

Tata laksana awal pada masa nifas dengan ibu yang mengalami penyakit
24
sistemik
25 Tata laksana awal pada masa nifas dengan ibu yang mengalami penyakit infeksi
Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan pada masa nifas (perdarahan,
26
kejang, henti nafas, penurunan kesadaran, syok, henti jantung)
27 Kunjungan nifas
IX Masa Antara
1 Pemeriksaan bimanual
2 Edukasi Deteksi dini kanker payudara dengan Sadari
3 Mammografi
4 KIE dan konseling deteksi dini kanker payudara
5 Menjelaskan hasil pemeriksaan papsmear
6 Edukasi tahapan dan tatalaksana kasus dengan hasil papsmear (+)
7 Edukasi dan tata laksana kanker serviks
8 Memfasilitasi pemeriksaan hepatitis, HIV-AIDS, TBC Malaria positif dan sifilis
9 Biopsi jaringan
10 Kolposcopi
11 Histerektomi
12 Pemasangan pessarium
13 Eksterpasi polip eksternal
14 Kauterisasi
15 Identifikasi risiko Infeksi menular seksual (IMS)
16 Edukasi tatalaksanana IMS
17 Konseling keluarga berencana
X Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi

Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang ingin mendapatkan pelayanan
2
Keluarga Berencana
3 Konseling Keluarga berencana
4 Pemberian Kontrasepsi Pil
5 Pemberian Kontrasepsi Darurat
6 Pemberian Kondom
7 Pemberian Kontrasepsi suntik
8 Pemasangan Intrauterine Device (IUD)
9 Pencabutan Intrauterine Device (IUD)
10 Pemasangan implan
11 Pencabutan implan
12 Fasilitasi Metode Amenorhoe Laktasi (MAL)

Edukasi dan konseling Metode Operasi Wanita (MOW) dan Metode Operasi Pria
13
(MOP)
XI Masa Klimakterium
1 Identifikasi masalah kesehatan reproduksi pada masa klimakterium
2 Dukungan psikososial pada keluhan masa klimakterium
3 Edukasi perubahan pada masa klimakterium
4 Terapi Sulih Hormon

Identifikasi tanda dan gejala awal masalah kegananasan pada masa
5
klimakterium
6 Edukasi tanda–tanda keganasan pada masa klimakterium
7 Konseling adaptasi pada masa klimakterium
XII Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas perempuan
1 Identifikasi gangguan pada organ dan fungsi reproduksi perempuan
2 Skrining keganasan organ reproduksi
3 Skrining penyimpangan perilaku seksual
4 Skrining kanker serviks dengan IVA test
5 Pelaksanaan krioterapi dengan IVA test positif
6 Pemeriksan pap smear
7 KIE kesehatan reproduksi dan seksualitas
8 Edukasi tentang skrining gangguan pada sistem reproduksi perempuan
9 Edukasi tentang skrining penyimpangan kesehatan reproduksi perempuan
10 Pelayanan kesehatan reproduksi dan seksualitas
11 Identifikasi kasus gangguan orientasi seksual
12 Edukasi pencegahan perilaku seksual beresiko
13 Konseling Penganiayaan dan Pelecehan Seksual
14 Tata Laksana awal pada perempuan dengan korban kekerasan fisik dan seksual
Keterampilan Dasar Praktik Klinis

XIII
Kebidanan
1 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes
2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan
3 Melakukan anamnesis
4 Pemantauan tanda-tanda vital
5 Setting Alat dalam pelayanan kebidanan sesuai kebutuhan
6 Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam setiap tindakan
7 Penerapan keselamatan pasien pada setiap tindakan
8 Pengambilan dan Pengelolaan specimen
9 Pemasangan Elektrokardiogram (EKG)
10 Pemasangan Infus
11 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4)
12 Pemasangan urine kateter
13 Memproses Sterilisasi ruangan dengan sinar UV/chlorin
14 Pemeriksaan fisik
15 Pemantauan tingkat kesadaran
16 Pemeriksaan obstetri
17 Pemeriksaan gynekologi
18 Pemeriksaan laboratorium sederhana (Hb, darah rutin, golongan darah, dll)
19 Pemeriksaan laboratorium khusus (HIV, sifilis dan hepatitis)
20 Pemeriksaan USG
21 Penggunaan speculum untuk pemeriksaan kebidanan
Pemberian obat atas instruksi dokter dengan berbagai cara (topical, oral,
22 inhalasi, subpositoria, Injeksi intravena, injeksi intramuscular, injeksi sub-
kutan, injeksi intrakutan)
23 Pengukuran status nutrisi dan indeks masa tubuh
24 Manajemen hidrasi dan rehidrasi (Keseimbangan intake dan output cairan)
25 Pemberian makan dan minum per oral
26 Pemasangan oksigen
27 Pengaturan posisi pasien
28 Perawatan luka post operasi obstetrik ginekologi
29 Ambulasi dan mobilisasi
30 Manajemen nyeri
31 Bantuan hidup dasar
32 Pertolongan pertama pada kasus kecelakaan
33 Pertolongan pertama pada luka bakar
34 Pertolongan pertama pada kasus shock
35 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K)
36 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)

37 Penggunaan media/teknologi dalam proses Komunikasi Efektif
38 Pemberian motivasi
39 Promosi kesehatan
40 Pengelolaan vaksin
41 Vulva Hygiene
42 kebersihan diri
43 Anticipatory guidance
44 Dukungan pada proses kehilangan dan kesedihan (loss and grief)
45 Rujukan
46 Dokumentasi
47 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes primer
48 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes rujukan
49 Fasilitasi pemberian informasi tentang berbagai pilihan
50 Fasilitasi pemberian persetujuan setelah mendapatkan informasi
51 Pendampingan klien menjelang ajal dan meninggal dunia
Tanggal:
Catatan (bila ada):

No. Nama
Kewenangan Klinis

Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia. Bubuhkan
tanda tangan pada akhir bagian.

Kewenangan Klinis
Diminta Rekomendasi
Mengetahui, Kepala Puskesmas
(...........................)

Form Kredensial Gabungan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Kredensial Gabungan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:

Daftar Kewenangan Klinis

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial: Daftar Tim Kredensial:

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:

Daftar Kewenangan Klinis

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan Tambahan

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial: Daftar Tim Kredensial:

Untuk Tim Kredensial:

Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

1. Disetujui berwenang penuh

Jabatan Tanda Tangan

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:

Catatan (bila ada):

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:

Melakukan Prosedur Penegakan Diagnosis/ DD

Menetapkan Prognosis dan rencana perawatan

Mengenal, melakukan perawatan inisial

Melakukan tindakan pencabutan gigi permanen

b. Metode terbuka tanpa penyulit

Melakukan odontektomi gigi M3 bawah kls I posisi A

Melakukan bedah sederhana pada jaringan lunak

b. Insisi abses ekstra oral

Melakukan perawatan kasus trauma dentoalveolar

Pemeriksaan ekstra oral

b. Kelenjar getah bening submandibular

Pemeriksaan intra oral

Melakukan Tindakan Asepsis Dan Patient Safety

d.Melakukan teknik isolasi dengan rubberdam

Melakukan Tindakan Pencegahan

b. Perawatan Pit and Fissure Sealant

c. Perawatan Topikal Aplikasi Fluor

d. Perawatan Preventive Adhesive Restoration (PAR)

Melakukan Perawatan Tumpatan dengan Bahan Adhesive

a. Tumpatan Gigi Sulung Anterior

b. Tumpatan Gigi Sulung Posterior

Melakukan Tindakan Pencabutan Gigi Sulung

a. Pencabutan Gigi Sulung dengan Anestesi Topikal

b. Pencabutan Gigi Sulung dengan Anestesi Infiltrasi

Melakukan Dental health education (DHE)

Melakukan Informed consent

Melakukan tindak lanjut pasca perawatan

a. Pembengkakan ekstra oral

b. Pembengkakan intra oral

f. Gigi berubah warna

j. Pembesaran kelenjar (submandibula, submental,

k. Sensitifitas jaringan terhadap palpasi

l. Fraktur pada mahkota

n. Gingiva di sekitar gigi

Tes Vitalitas gigi

Melakukan perawatan tumpatan gigi permanen

c. Komposit kelas III

a. Pulp capping direct

b. Pulp capping indirect

Merancang dan menerapkan penggunaan media

Merancang, melakukan, dan evaluasi aktivitas manajemen pelayanan kesehatan gigi

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan Tambahan