DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN /KOTA _______________________________

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal Nomor

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal Nomor

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal Nomor

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Ijin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi
atau perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia
 Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1.

2.

dst

Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

1.

2.

3.

dst

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(……………………)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tangan Tangan

1.

2.

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian

Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan
penilaian)

( _______________________ ) ( _______________________ )
Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal :
Catatan :
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
…..........................

Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)
Lampiran 1:
Daftar Kewenangan Klinis Dokter Gigi di Puskesmas

No Jenis Pelayanan/ Tindakan Diminta Rekomendasi

1. Anamnesis

2. Mengenali gejala dan tanda klinis

penyakit/kelainan diluar penyakit/kelainan gigi
dan mulut, untuk kemudian dilakukan rujukan

3. Pemeriksaan intra dan ekstra oral

4. Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi

5. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium klinik

6. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

patologi anatomi

7. Menegakan diagnosis penyakit/kelainan gigi dan

mulut

8. Menetapkan prognosis dan rencana

perawatan penyakit/kelainan gigi dan mulut

9. Mengisi rekam medis

10. Membuat surat rujukan

11. Membuat resep

12. Membuat surat keterangan sakit

13. Melakukan komunikasi dan edukasi terhadap

pasien/keluarga pasien tentang penyakit/ kelainan
gigi dan mulut

14. Sterilisasi dan asepsis

15. Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut

16. Anestesi lokal

17. Pencabutan gigi

18. Odontektomi M3 Kelas IA

19 Alveolektomi 1 regio
20 Incisi abses intra oral
21 Fiksasi interdental dengan komposit/kawat
22 Penatalaksanaan perdarahan
23 Penatalaksanaan sinkop
24 Penatalaksanaan shock anaphylactic
25 Basic Life Support
26 Reposisi TMJ et causa dislokasi
27 Penatalaksanaan tingkah laku anak
28 Pit dan fissure sealant
29 Topikal aplikasi fluor
30 Preventive Adhesive Restoration
 No Jenis Pelayanan/ Tindakan Diminta Rekomendasi
31 Space maintainer
32 Space regainer
33 Tumpatan gigi Kelas I,II,III,IV,V, dan VI
34 Inlay
35 Onlay
36 Mahkota pasak
37 Pulp capping direct
38 Pulp capping indirect
39 Perawatan saluran akar :
akar tunggal/jamak tanpa penyulit
40 Bleaching extra coronal
41 Scaling dan Root Planning
42 Kuretase jaringan pendukung gigi
43 Occlusal adjustment
44 Gingivektomi
45 Splinting
46 Bedah flap periodontal
47 Terapi dentin hipersensitif
48 Pencetakan gigi dan pembuatan model
49 Analisis model
50 Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus sederhana
51 Pembuatan jembatan kasus sederhana
52 Reparasi dan/atau relaining gigi tiruan
53 Perawatan maloklusi sederhana/Tipe I Dental
54 Tracing foto sefalometri
55 Pembuatan radiografik periapical
56 Pembuatan radiografik oklusal
57 Pembuatan radiografik bite wing
58 Pemeriksaan radiologi foreksi gigi
59 Pemrosesan film

Sumber :
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.02.02/Menkes/62/2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi