DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Drg. Hanifah Ayu Pramitasari

Saya menyatakan bahwa saya Kompeten untuk menangani Kasus-kasus yang saya usulkan.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status Kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

UNIVERSITAS AIRLANGGA 21 JANUARI 2016 4875/001004/02/D/2015

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan (bila
ada):
Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:
Pengembangan
Kompetensi Lannya:

1. PERAN PENTING 1. 22 JUNI 2023 1. Badan

HUMAS PEMERINTAH
Pengembangan
DALAM MENGAWAL
INDONESIA sumber daya manusia

2. ETIKA DALAM
MENGGUNAKAN
MEDIA SOSIAL DAN
BUDAYA MENANGKAL
2. Badan Kepegawaian
2. 21 MARET 2023 Daerah kabupaten
Sidoarjo

3. 12 JUNI 2023 3. Badan Kepegawaian

3. E-LEARNING TATA
NASKAH DINAS Daerah kabupaten
Sidoarjo

4. TATA KELOLA DAN 4. Badan Kepegawaian

PEMBINAAN Daerah kabupaten
4. 31 OKTOBER 2023
KEPEGAWAIAN
JABATAN Sidoarjo
FUNGSIONAL

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

551.4.1/185/IP-DG/VIII/438.5.2/2022 01 JANUARI 2027

 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Untuk Tim

Kesehatan Pengusul: Kredensial/Mitra
Tuliskan kode sesuai permintaan Bestari:
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga Mohon melakukan telaah pada setiap
Kesehatan Pengusul yang tersedia. kewenangan klinis yang diminta.
Setiap daftar kewenangan klinis yang Cantumkan persetujuan sesuai dengan
diminta harus tercantum kodenya. Jika kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
terdapat revisi atau perbaikan setelah tangan pada akhir bagian.
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim

Pengusul:
l. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Kredensial/Mitra Bestari:
l. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas
tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan
kabupaten/kota)
No Jenis Dimint Rekomendasi
. Pelayanan/Tindakan a
Anamnesa dan Skrining pasien
1 sebelum dilakukan
tindakan/pelayanan

Mengenali gejala dan tanda klinis

penyakit/ kelainan diluar penyakit
2
kelainan gigi dan mulut untuk
kemudian dilakukan rujukan internal

3 Pemeriksaan intra dan ekstra oral

Interpretasi hasil pemeriksaan

4
radiologi

interpretasi hasil pemeriksaan

5
laboratorium klinik

Menegakkan diagnosis
6
penyakit/kelainan gigi dan mulut

Menetapkan prognosis dan rencana

7 perawatan penyakit/kelainan gigi dan
mulut

8 Mengisi Odontogram

Mengisi dan melengkapi Rekam

9
Medis

Melakukan Inform concent sebelum

10
tindakan

11 Sterilisasi dan asepsis

12 Menulis Resep

13 Membuat Surat Rujukan

14 Membuat surat keterangan sakit

Perawatan lesi ringan pada jaringan

15
mulut (stomatitis, ulkus traumatikus)

16 Pit and fissure sealant

17 Topikal aplikasi fluor

18 terapi hipersensitif dentin

19 occlusal adjusment

20 Pulp caping

21 Prefentif adhesive restoration

22 scaling and root planing

23 Mumifikasi

Tumpatan gigi kelas I, II, III, IV, V dan

24
VI

25 Anestesi lokal dan block mandibular

Pencabutan gigi sulung dan

26
permanen

27 Insisi abses intra oral

Reposisi TMJ et causa dislokasi

28
(optional)

Fiksasi interdental dengan

29
komposit/kawat

30 Penatalaksanaan tingkah laku anak

31 Penatalaksaan perdarahan

32 penatalaksanaan syokanafilaktik

33 penatalaksanaan sinkop

34 Basic Life Support (BLS)

Pengukuran Oral Higiene Indeks

35
(OHIS)

Melakukan Komunikasi , Informasi

36 dan Edukasi (KIE) mengenai
kesehatan gigi dan mulut

37 surveilans penyakit gigi dan mulut

Penerapan Pencegahan
Pengendalian Infeksi (PPI) termasuk
38
pemakaian APD dan sterilisasi
ruangan
 Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala
Puskesmas

(………………….)
catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabat Tanda Tangan
. an
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak
dengan Catatan
direkomendasikan
Keterangan : beri tanda (√ ) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penılaıan
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenıs tenaga
kesehatan ) dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis
yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang
melakukan penilaian)

(...........................) (...........................)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√ ) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenıs tenaga
kesehatan ) dan diberikan/tidak diberikan *kewenangan klinis sesuai hasil
rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo

Ttd dan cap dinas

(............................)
 Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
.

Kewenangan
Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(..........................) (...............................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra
Bestari: Dafiar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabat Tanda Tangan

. an

Kesimpulan Rekomendasi Tim

Kredensial
Keterangan: beri tanda (√ ) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang
bersangkutan dilanjutkan bersangkutan ditambah bersangkutan dikurangi
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan klinis yang
bersangkutan dibekukan bersangkutan diubah/ bersangkutan diakhiri
untuk waktu tertentu dimodifikasi
Tanggal:

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang
melakukan penilaian)

(...........................) (...........................)
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:
 Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani rekredensial sebagai ... (jenıs tenaga
kesehatan ) dan diberikan/tidak diberikan *kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi
tim kredensial.
(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

(…………………………………………..)