PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPT PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR I
Jl.Raya Pajintan No.21 Kelurahan Pajintan Kec.Singkawang Timur Telp. (0562) 641517

LEMBAR KELUHAN DAN SARAN

Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat,

Terima kasih atas kepercayaan Anda telah memilih pelayanan UPT Puskesmas Singkawang Timur I.
Anda adalah perhatian kami, dan kami senantiasa berusaha meningkatkan kualitas pelayanan kepada
Anda.Dalam hal yang kami berikan tidak sesuai dengan harapan anda, mohon kesediaan Anda untuk
menuliskan keluhan dan saran Anda pada lembaran ini secara obyektif untuk peningkatan pelayanan kami.
Masukan dan saran Anda sangat bermanfaat bagi kami.

Apabila Anda mengharapkan tanggapan dari kami, mohon mengisi identitas di bawah ini dengan lengkap.
Terima Kasih.
Tanggal Layanan :
Unit Layanan yang dituju :
Nama : ................................................................... (boleh inisial atau tidak diisi)
Umur :
Jenis Kelamin :  L  P
Nomor HP/Telpon yang bisa : ................................................................... (boleh tidak diisi)
dihubungi
Keluhan dan Saran :

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR I
Jl.Raya Pajintan No.21 Kelurahan Pajintan Kec.Singkawang Timur Telp. (0562) 641517

LEMBAR KELUHAN DAN SARAN

Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat,

Terima kasih atas kepercayaan Anda telah memilih pelayanan UPT Puskesmas Singkawang Timur I.
Anda adalah perhatian kami, dan kami senantiasa berusaha meningkatkan kualitas pelayanan kepada
Anda.Dalam hal yang kami berikan tidak sesuai dengan harapan anda, mohon kesediaan Anda untuk
menuliskan keluhan dan saran Anda pada lembaran ini secara obyektif untuk peningkatan pelayanan kami.
Masukan dan saran Anda sangat bermanfaat bagi kami.

Apabila Anda mengharapkan tanggapan dari kami, mohon mengisi identitas di bawah ini dengan lengkap.Terima
Kasih.
Tanggal Layanan :
Unit Layanan yang dituju :
Nama : (boleh inisial atau tidak diisi)
Umur :
Jenis Kelamin :  L  P
Nomor HP/Telpon yang bisa : ................................................................... (boleh tidak diisi)
dihubungi
Keluhan dan Saran :
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR I
Jl.Raya Pajintan No.21 Kelurahan Pajintan Kec.Singkawang Timur Telp. (0562) 641517