DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT NON NERS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : ............................................................... Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian
dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):
Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:
Fungsional Kesehatan (bila
ada):
Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:
Pengembangan
Kompetensi Lainnya: 1.
2.
3.
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/ Mitra Bestari:

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan daftar Mohon melakukan telaah pada setiap
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul yang kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis yang persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
diminta harus tercantum kodenya. Jika terdapat Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
revisi atau perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir
yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/ Mitra Bestari:
Pengusul: 1. Disetujui berwenang penuh
1. Kompeten sepenuhnya 2. Disetujui dibawah supervisi
2. Memerlukan supervisi 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensinya
kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tersedia
tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Batang)
Perawat D3/D4
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1. Edukasi pengaturan posisi
2. Edukasi teknik batuk efektif
3. Pemantauan saturasi oksigen
4. Pemberian oksigen dengan nasal kanul
5. Pencegahan aspirasi
6. Pengambilan sampel darah kapiler
7. Pengaturan posisi semi Fowler
8. Penggunaan alat pelindung diri
9. Teknik relaksasi napas dalam
10. Pemantauan tanda vital
11. Pemasangan akses intravena
12. Pemasangan kateter urine
13. Pemberian (Administering) Obat (TB,KUSTA
KESWA,RI)
14. Pemberian (Administering) Obat intramuskular
15. Pemberian (Administering) Obat intravena ( RI)
16. Resusitasi jantung paru
17. Pemantauan intake dan output cairan (RI)
18. Pemberian (Administering) Obat subkutan
19. Pemberian cairan intravena
20. Pengukuran berat badan
21. Edukasi inkontinensia urine
22. Edukasi perawatan kateter urine
23. Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
24. Pemasangan kateter urine
25. Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal
26. Perawatan kateter urine
27. Edukasi aktivitas fisik
28. Pemasangan bidai
29. Edukasi kunjungan keluarga (RJ)
30. Pembersihan telinga luar
31. Pendampingan selama periode kejang
32. Pemantauan status mental
33. Pemantauan nyeri
34. Pemberian kompres dingin
35. Pemberian kompres hangat
36. Pemberian teknik relaksasi
37. Pengaturan posisi yang nyaman (misal. topang
dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan)
38. Edukasi penanganan marah (RJ)
39. Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck
depression inventory, skala status fungsional) (RJ)
40. Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan (RJ)
41. Perawatan jenazah (RI)
42. Perawatan paliatif (RI)
43. Edukasi perawatan diri
44. Edukasi penggunaan obat topikal
45. Pemantauan risiko cedera
46. Pemantauan risiko infeksi
47. Pemantauan risiko jatuh
48. Pemasangan brace /neck collar
49. Penyediaan lingkungan aman dan nyaman
50. Transfer Klien

Tanggal: Kepala Puskesmas Batang 4

 dr. MAIZUN
NIP. 19701022 200212 1 002
Catatan :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan dg Catatan Tidak direkomendasikan

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian

Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dengan hasil ...
(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Perawat Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

(_____________________________________________) (_____________________________________________________)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian

Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dan diberikan/tidak
diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang

Ttd dan cap dinas

dr. Didiet Wisnuhardanto

Pembina Utama Muda
NIP. 19730619 200604 1 013
 Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
N Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
o.

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui,
Kepala
Puskesmas
(.....................................)
(.....................................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar
Tim Kredensial/Mitra Bestari:
N Nama Jabatan Tanda Tangan
o.

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi43
hasil penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang bersangkutan dikurangi
bersangkutan bersangkutan ditambah
dilanjutkan
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan klinis yang bersangkutan
bersangkutan bersangkutan diubah/ diakhiri
dibekukan untuk dimodifikasi
waktu tertentu
Tanggal:
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)
 (.....................................)
(.....................................)

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:

Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani rekredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dan diberikan/ tidak
diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ….....

(..........................................................)

44
45
46