PEMERINTAH KOTA

DINAS KESEHATAN

FORMULIR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

DINAS KESEHATAN KOTA
TAHUN 2023

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

TENAGA KESEHATAN : BIDAN

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Unit Tempat Kerja :

Nama Pengusul : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang

saya usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur
teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Ijazah Pendidikan Terakhir :
Asal Perguruan Tinggi: Tanggal Ijazah: Nomor Ijazah:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan (bila
ada):

1
Pelatihan/ Workshop/ Tanggal: Institusi
Pengembangan Penyelenggara
Kompetensi Lainnya:

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga
Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga
Tanggal:

2
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/

Pengusul : Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada
berdasarkan daftar Kode untuk setiap kewenangan klinis yang
Tenaga Kesehatan Pengusul yang diminta. Cantumkan persetujuan
tersedia. Setiap daftar kewenangan sesuai dengan kode yang tersedia.
klinis yang diminta harus tercantum Bubuhkan tanda tangan pada akhir
kodenya. Jika terdapat revisi atau bagian.
perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kode untuk Tim Kredensial:
Kesehatan Pengusul: 1. Disetujui berwenang penuh
1. Kompeten sepenuhnya 2. Disetujui dibawah supervisi
2. Memerlukan supervisi 3. Tidak disetujui karena belum
3. Tidak dimintakan kewenangannya memenuhi kompetensinya
karena di luar kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas
4. Tidak dimintakan kewenangannya tidak tersedia
karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh
dinas kesehatan kabupaten/kota)
No. Jenis Diminta Rekomendasi
Pelayanan/Tindakan
Asuhan kebidanan bayi baru lahir
1 Pengukuran antropometri
2 MTBM
Asuhan kebidanan bayi , balita dan
anak pra sekolah
3 Pemberian Imunisasi sesuai
program
4 Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi
dan balita menggunakan buku
Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA)
5 Stimulasi Deteksi dan
Intervensi Dini Tumbuh
Kembang (SDIDTK)
Asuhan kebidanan Masa sebelum
hamil
3
6 Skrining masalah dan gangguan
kesehatan sebelum hamil
7 Konseling pranikah
8 Konseling Keluarga Berencana
Asuhan kebidanan Masa
Kehamilan
9 Melakukan Palpasi Abdomen
dalam pemeriksaan kehamilan
10 Mengidentifikasi masalah pada
payudara pada masa hamil
11 Pemeriksaan denyut jantung
janin stetoskop dan doppler
12 Penghitungan usia kehamilan
13 Pemberian Imunisasi Tetanus
Toxoid sesuai program
14 Mengisi buku Kesehatan Ibu
dan Anak (KIA)
15 Pemberian suplemen vitamin
dan mineral
16 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil
Asuhan kebidanan Masa Nifas
17 Pemeriksaan pada kunjungan
nifas sesuai standar dan
kebutuhan ibu nifas
Asuhan kebidanan pada Masa
Antara
18 Konseling Keluarga Berencana
Asuhan Kebidanan Pelayanan
Keluarga Berencana (KB)
19 Pemasangan Intrauterine Device
(IUD)
20 Pencabutan Intrauterine Device
(IUD)
21 Pemasangan implan
22 Pencabutan implan
Asuhan Kebidanan Kesehatan
Reproduksi dan Seksualitas
perempuan
23 Skrining keganasan organ
reproduksi
24 Pelaksanaan krioterapi dengan
IVA test positif
Asuhan Kebidanan Keterampilan
4
 Dasar Praktik Klinis
Kebidanan
25 Komunikasi Inter
Personal/Konseling (KIP/K)
26 Komunikasi, Informasi dan Edukasi
(KIE)
27 Dokumentasi

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala
Puskesmas

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial :

Daftar Tim Kredensial :
No. Nama Jabatan Tanda
Tangan

5
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak
dengan direkomendasikan
Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi
hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)

Simpulan: (diisi)
Dewi Isfandiari, telah menjalani kredensial sebagai Bidan dengan hasil
...................... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang
diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang
melakukan
penilaian)

(..............................) (..................................)

6
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi
hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)

Menerangkan:
Dewi Isfandiari, telah menjalani kredensial sebagai Bidan dan diberikan/tidak
diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret
salah satu)

Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
…..........................

Ttd dan cap dinas

7
(….....................

8
 Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal: Berlaku sampai
dengan:
Menerangkan:
Dewi Isfandiari, telah menjalani kredensial sebagai Bidan dan diberikan/tidak
diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret
salah satu)

Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ….....

(..........................................................)

43