Perihal : Proses Kredensial

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD Pasar Rebo (Subkomite Kredensial Komite Medik)
Di Tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staf medis (Dokter Internship) rumah sakit umum daerah pasar rebo.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih

Jakarta, ..............
Pemohon

dr. ...................................

Berkas yang diperlukan :

1. Foto Copy Ijazah
2. Foto copy Surat tanda Registrasi (STR)
3. Foto copy Surat Ijin Praktek (SIP Internship)
4. Formulir Rincian Kewenangan Klinik yang sudah di isi
Pengajuan

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Nama Dokter : dr.
Kelompok Staf Medis (KSM) :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
saya.
Saya juga menyatakan kompeten melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Lulusan : FAKULTAS KEDOKTERAN Kelulusan (Tanggal / Bulan / Tahun) (No Ijazah)
1. 1.
Bagian Kolegium : Tanggal Sertifikat Kompetensi: Nomor Sertifikat Kompetensi:

Surat Tanda Registrasi (STR) Konsil Kedokteran Indonesia

Nomor STR : Berlaku hingga :

Surat Izin Praktek (SIP) Dokter

Nomor SIP : Berlaku hingga :

Petunjuk :
Untuk Dokter:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/ atau
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh hak
istimewa klinik yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian (Kewenangan Klinis).
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar hak
istimewa klinis ini disetujui maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Untuk Penyelia :
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap Dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan Ketua Kelompok Staf Medis
(KSM) beserta Anggotanya (Mitrabestari)
serta Subkomite Kredensial pada kolom
persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Subkomite Kredensiali kepada Komite
Medik untuk pemberian penugasan klinis
(clinical appoinment) dari Direktur RSUD
Pasar Rebo. Bubuhkan tanda tangan
Kepala KSM dan Anggota KSM, Subkomite
Kredensial dan Ketua Komite Medik pada
akhir bagian (Rekomendasi komite Medik)

Kode untuk Dokter: Kode untuk Penyelia:

1- Kompeten sepenuhnya 1- Disetujui berwenang penuh
2- Memerlukan supervisi 2- Disetujui di bawah pengawasan
3- Tidak dimintakan kewenangannya karena 3- Tak disetujui, bukan kompetensinya
bukan kompetensinya 4- Tak disetujui, fasilitas tak tersedia
4- Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitasnya tidak ada

No Penatalaksanaan Penyakit Umum / Kondisi Spesialis / Kondisi Point Rekomendasi

Subspesialis Diminta 1 2 3 4
1. Melakukan pertolongan gawat darurat sesuai standar ATLS dan
ACLS
2. Penanganan penyakit Infeksi
3. Penanganan penyakit Alergi
4. Penanganan kasus keracunan
5. Penanganan Keganasan
6. Penanganan Kegawatdaruratan Kebidanan
7. Penanganan COVID 19
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

NO Tindakan Khusus Point Rekomendasi

Diminta 1 2 3 4
1. Rawat Luka / WT
2. Hecting
3. Pemeriksaan Dalam /VT
4. Pemberian Terapi Injeksi
5. Pemberian terapi Inhalasi
6. Baca Hasil EKG, Rontgent, Laboratorium, CT Scan
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Tanggal : Yang Mengajukan Tandatangan:

 dr……………………………………..
…………… ………………………
Tanggal : Mitrabestari / Kelompok Staf Medis (KSM) Tandatangan:
Ketua KSM ............................................
……………
1. dr…………………………………….. 1. ………………………
Anggota KSM ............................................
1. dr........................................ 1. ..........................

2. dr.............................................. 2. ...........................

3. dr............................................... 3. ..........................

4. dr......................................................... 4. ........................
Tanggal : Tim Kredensial : Tandatangan:

1. …………………………………….. 1. ……………………

2. …………………………………….. 2. ……………………
...................

3. ….…………………………………. 3. …………………..

4. ........................................ 4. ......................
Tanggal : Ketua Komite Medik : Tandatangan:

…………… …………………………………….. ……………………