FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN

Bersama ini saya :

1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
1.1. Pendidikan Terakhir :
1.2. Tingkatan Klinik :
1.3. Jabatan Fungsional :
4. Nomor Sertifikat Level :

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik level ………
(………………..) dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :

No Kewenangan Klinik
1
2
3
4
5
6

Lampiran :
1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level ………
6) Sertifikat………………………..

Bandung, 27 mei 2016

Disetujui: Pemohon
Karu/ Yang di tugaskan

(………………………………….) (………………………………………..)
 FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN

A. Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Nomor SIPP :
4. Kualifikasi :
4.1. Pendidikan terakhir :
4.2. Level Perawat Klinik :
4.3. Jabatan Fungsional

B. Proses Kredensial

No Komponen kredensial Hasil Keterangan

Ya Tidak
1 Portofolio:
1.1. Ijazah
1.2. STR
1.3. SIPP
1.4. Sertifikat kompetensi
1.5. ……………….dst
2 Kewenangan Klinis
2.1. ……………
2.2. …………… dst

C. Hasil Kredensial
1. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik ………. (……………….)
dapat diberikan dan dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan
…………………
2. Belum semua kewenangan dapat diberikan sebagai berikut :
2.1. Kewenangan klinis poin……, dapat diberikan dan dilaksanakan
2.2. Kewenangan klinis poin……, dapat diberikan dan dilaksanakan dengan
bimbingan
2.3. Kewenangan klinis poin……, belum dapat diberikan dan tidak boleh dilaksanakan
dalam praktik keperawatan

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite

keperawatan nomor…………
Bandung, 27 Mei 2016
Perawat pemohon Mitra bestari
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :
Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :
 SURAT PENUGASAN KERJA KLINIK
Nomor : SPKK/ / ……/……..

Kepala/ Dir RS memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada tenaga

perawat sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Nama :
:
No STR/SIPP :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jenjang Karir Perawat :

Dengan uraian kewenangan klinik seperti tercantum pada lampiran ini

Jakarta,
Dir RS “X”

…………………………………..
 Lampiran Surat Penugasan Kerja
Klinik
Ka/Dir ……………………………
Nomor : ……………..
Tanggal ; ………………….

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT

Nama :
:
No SIP/STR :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jenjang Karir Perawat :
Dengan kewenangan sebagai berikut :

1. SESUAI HASIL KREDENSIAL

Kewenangan ini berlaku sampai dengan ………………….. kecuali kalau ada perubahan.

Jakarta…………………….
Ka/ Dir RS “X”