Nomor : 322/Sekr/Ext/RSM/VIII/19 Bekasi, 16 Agustus 2019

Lampiran : 1 ( Satu) Berkas Kepada :

Hal : Permohonan Pembahasan Revisi Yth. Kepala DLH Kota Bekasi
UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Jl. Ahmad Yani No. 1,
Masmitra Kota Bekasi
di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak / Ibu, agar dapat kiranya
memberikan waktu kepada kami untuk melakukan pertemuan serta pembahasan terkait revisi
Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL)
Kegiatan Rumah Sakit Masmitra yang telah disusun sesuai acuan penyusunan yang
ditetapkan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
sampaikan terima kasih.

Hormat Saya
PT. Dharmakarya Indoperkasa

Dwi Mitasari Fibriani, MBA

Direktur
 PERNYATAAN PELAKSANAAN

Berdasarkan informasi dalam Dokumen Upaya Pengelolaan dan Pemantauan

Lingkungan (UKL&UPL) terhadap dampak dari Kegiatan Rumah Sakit Masmitra yang
berlokasi di Jl. Jatimakmur No. 40 Kelurahan Jatimakmur, Kecamatan Pondok Gede –
Bekasi, seperti yang diuraikan dalam Bagian A sampai dengan Bagian D, bersama ini kami
menyatakan sebagai berikut :
a. Kami melaksanakan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UKL&UPL) seperti yang tercantum dalam Bagian A sampai dengan Bagian E serta
bersedia secara berkala melaporkan hasilnya kepada Dinas / Instansi terkait seperti
tercantum dalam Sub Bagian Pelaporan.
b. Kami bersedia dipantau dampak dari kegiatan kami sebagaimana tercantum dalam Bagian
C oleh Pihak yang memiliki Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang sesuai peraturan.
c. Apabila kami lalai sehingga terjadi kasus pencemaran yang disebabkan oleh kegiatan
kami, kami bersedia menghentikan kegiatan konstruksi pembangunan dan operasional,
serta bersedia menanggung semua kerugian serta segala resiko yang ditimbulkannya.
d. Menjamin tidak ada permasalahan dan sengketa atas kegiatan usaha dengan masyarakat /
pihak manapun. Dan selanjutnya bilamana ada, maka akan menjadi tanggungjawab kami
untuk menyelesaikannya.
e. Kami bersedia memperbaharui dokumen UKL dan UPL ini. Apabila terjadi pada setiap
perubahan dalam usaha kami (penambahan luas lahan dan jenis kegiatan, dan sebagainya)
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 05 Agustus 2019

Hormat Saya

dr. Mira Puspitasari, MARS

 Direktur RS. Masmitra
DATA YANG MASIH DIBUTUHKAN
1. Daya listrik terpasang dari PLN dan Genset
2. Jumlah Tenaga Kerja (Pimpinan, Dokter, Perawat, Laboratorium, Apotek / Farmasi,
Nutrisionist) disertai dengan No.SIP atau SIKB dari Dinas Kesehatan terkait
3. Jumlah bed, rencana pasien rawat jalan/hari
4. Struktur organisasi
5. Akta Perusahaan, SIUP, TDP, NPWP RS
6. Alamat, No. Telp, Fax, email kantor yang bisa dihubungi saat beroperasi nanti
7. Fotocopy KTP Penanggungjawab saat beroperasi
8. Alat medis yang digunakan saat beroperasi
9. Alat kerja non-medis yang digunakan saat beroperasi
10. Pelayanan medis yang dilakukan di Rumah Sakit ini
11. Desain bangunan IPAL (STP-Instalasi Pengolah Air Limbah / Sewage Treatment
Plant)
12. Surat Kerjasama dengan Transporter Limbah B3
13. Surat Kerjasama dengan Layanan Laundry Pihak ke 3 (Tiga)
14. Surat Kerjasama dengan Layanan Catering Pihak ke 3 (Tiga)
15. Hasil Uji LAB Kualitas Air Limbah, Air Bersih dan Udara terakhir dari Pemilik
16. IMB Gedung, Gambar Site Plan
17. Desain Ruang tiap Lantai (Dasar, Lantai 2, Lantai 3, dan Lantai 4)
18. Peta jalur evakuasi dan penempatan APAR tiap lantai
 Nomor : 009/Sekr/Ext/PTDI/VIII/19 Bekasi, 16 Agustus 2019
Lampiran : 1 ( Satu) Berkas Kepada :
Hal : Permohonan Pembahasan Revisi Yth. Kepala DLH Kota Bekasi
UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Jl. Ahmad Yani No. 1,
Masmitra Kota Bekasi
di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak / Ibu, agar dapat kiranya
memberikan waktu kepada kami untuk melakukan pertemuan serta pembahasan terkait revisi
Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL)
Kegiatan Rumah Sakit Masmitra yang telah disusun sesuai acuan penyusunan yang
ditetapkan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
sampaikan terima kasih.

Hormat Saya
PT. Dharmakarya Indoperkasa

Dwi Mitasari Fibriani, MBA

Direktur