KONSORSIUM PT WIJAYA KARYA (PERSERO) TBK – PT WIJAYA KARYA

REKAYASA KONSTRUKSI
Taman Sari Hive Office, 5th floor, Jalan D.I. Panjaitan Kav. 2, Jakarta 13340, Phone: +62-21 228644 46 / 47 / 48

No : Masohi, 20 Agustus 2019

Lampiran :-
Perihal : Permohonan izin
Instalasi Pembuangan Air Limbah Ke Sungai (IPAL)

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan
Dinas Lingkungan Hidup (DLH)
Kota Masohi, Kabupaten Maluku Tengah
Di Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ribut Budyanto

Jabatan : Manager Project
Alamat : Masohi
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembuangan air limbah ke sungai dengan
data-data sebagai berikut :

A. Persyaratan Administrasi
I. Formulir permohonan ini yang didalamnya memuat informasi tentang :
1. Identitas pemohon izin
2. Ruang lingkup air limbah yang akan dimohonkan izin
3. Sumber dan karakteristik air limbah
4. Sistem pengelolaan air limbah untuk memenuhi kualitas air limbah yang akan
dibuang
5. Debit, volume dan kualitas air limbah
6. Lokasi titik penaatan dan pembuangan air limbah
7. Jenis dan kapasitas produksi bulanan senyatanya
8. Jenis dan jumlah bahan baku yang digunakan

Tembusan :
1. Arsip
 KONSORSIUM PT WIJAYA KARYA (PERSERO) TBK – PT WIJAYA KARYA
REKAYASA KONSTRUKSI
Taman Sari Hive Office, 5th floor, Jalan D.I. Panjaitan Kav. 2, Jakarta 13340, Phone: +62-21 228644 46 / 47 / 48

9. Hasil pemantauan kualitas sumber air

10. Sarana dan prosedur penanggulangan keadaan darurat
II. Melampirkan izin-izin yang berkaitan dengan pendirian usaha dan/atau kegiatan
III. Melampirkan dokumen Amdal, UKL-UPL atau dokumen lingkungan lain yang
dipersamakan dengan dokumen tersebut.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih

Konsorsium PT Wijaya Karya (Persero) Tbk

- PT Wijaya Karya Rekayasa Kontruksi
Proyek PLTMG Seram Peaker 20 MW

Ribut Budyanto
Manajer Proyek

Tembusan :
1. Arsip