No. Dokumen : FA. 7.1.1.

-01
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Edisi ke 9
DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI,USAHA KECIL DAN MENENGAH Revisi ke 1
UNIT INDUSTRI BAHAN DAN BARANG TEKNIK Tgl. Terbit : 28-02-2020
Jl. Letjen. Suprapto Kav.3 – Cempaka Putih, Jakarta Pusat Halaman : 1 dari 1
Telp. (021)4209179 / Fax. (021)42881790
JAKARTA
Kodepos 10510

FORMULIR PENDAFTARAN PENGUJIAN

Nomor :

Tanggal :

I. KETERANGAN UMUM PEMOHON

Nama Perusahaan/Pribadi : PT PRI YAKA KARYA
NPWP/KTP : 74.862.083.9-612.000
Alamat : Jl. Pontianak No. 23 GKB RT 012 RW 008 Sukomulyo, Manyar, Gresik Jawa timur
Kontak Person : Basuki Priyono (0813-3916-6696)
No Handphone/Email : wahyua9@gmail.com

II. KETERANGAN BAHAN PENGUJIAN

No. Diameter Brand/ Merk Dagang Class/ Mutu Uji Full Parameter Total
1 315 Inoac PN 10 √ 3 btg (@ 2mtr)
2 200 Inoac PN 10 √ 3 btg (@ 2mtr)
3 110 Inoac PN 10 √ 3 btg (@ 2mtr)

III. TUJUAN PENGUJIAN: SPPT SNI √ LAINNYA

Keterangan :

IV. PENGAMBILAN HASIL UJI:

 DIAMBIL DIKIRIM KE wahyua9@gmail.com ( Hari Adi Wirano : Nitipuran RT 09
Ngestirejo Kasihan Bantul, DIY)

V. PERSYARATAN ADMINISTRASI:
1. Surat Permohonan: Ada Tidak ada
2. Fotocopy NPWP/KTP: Ada Tidak ada

VI. WITNESS PENGUJIAN*: Ya Tidak

Tanggal Witness :

VII. KAJI ULANG PERMINTAAN TENDER DAN KONTRAK

Tanggal:

Isi Kaji Ulang Permintaan/Kesepakatan:

Kesanggupan Laboratorium melaksanakan pengujian sesuai permintaan

 Sanggup
 Tidak Sanggup

Keterangan:

Tanda Tangan Tanda Tangan

Pemohon, Bagian Administrasi,

SUPRIANTO, ST
Direktur

*Note : Pelanggan witness diharapkan hadir 30 menit sebelum pelaksanaan, keterlambatan lebih dari 30 menit maka
proses witness akan dibatalkan, sampel bukti pengujian yang akan diambil maksimal 3 hari setelah pengujian.