PUTRA BAJENG
GENERAL CONTRACTOR, SUPPLIER & GENERAL TRADING
Jl. Langsat Tarantang, Kel. Tubajeng, Kec. Bajeng, Kab. Gowa
E-mail : pt.putrabajeng@gmail.com, putrabajeng@putrabajeng.co.id
Website : www.putrabajeng.co.id Telp. / Fax : (0411) – 4742925
Kepada Yth
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
Jl. Gatot Subroto No. 44, Jakarta
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan **) Izin Usaha Jasa
Pertambangan Mineral dan Batubara dalam rangka kegiatan Usaha Jasa Pertambangan di
lingkungan proyek-proyek pertambangan mineral dan batubara.
Hormat Kami,
Bambang Jayadi, ST
Direktur
Tembusan :
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Catatan:
*) Tanggal Surat Permohonan maksimal 7 hari kalender sebelum tanggal permohonan diajukan
**) Untuk permohonan IUJP perpanjangan atau perubahan, maka menambahkan permohonan
perpanjangan atau perubahan IUJP
***) Jenis, bidang dan subbidang yang dimohon sesuai dengan Kepmen ESDM No.
1796 K/30/MEM/2018 Lampiran VII
PT. PUTRA BAJENG
GENERAL CONTRACTOR, SUPPLIER & GENERAL TRADING
Jl. Langsat Tarantang, Kel. Tubajeng, Kec. Bajeng, Kab. Gowa
E-mail : pt.putrabajeng@gmail.com, putrabajeng@putrabajeng.co.id
Website : www.putrabajeng.co.id Telp. / Fax : (0411) – 4742925
4. Status Pemodalan :
(Jenis, bidang dan subbidang yang dimohon, sesuai dengan yang dimohon pada surat
permohonan)
E. KEUANGAN/FINANSIAL
1. Investasi untuk jasa pertambangan
a. Aset bergerak .................................................... ,-
b. Aset tidak bergerak ..........................................,-
Jumlah .......................................................... ,-
2.
PT. PUTRA BAJENG
GENERAL CONTRACTOR, SUPPLIER & GENERAL TRADING
Jl. Langsat Tarantang, Kel. Tubajeng, Kec. Bajeng, Kab. Gowa
E-mail : pt.putrabajeng@gmail.com, putrabajeng@putrabajeng.co.id
Website : www.putrabajeng.co.id Telp. / Fax : (0411) – 4742925
3.
dst
Jumlah 100
Catatan :
1. Hanya Pemohon yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut;
2. Berkas permohonan disampaikan hardcopy dan salinan digital (softcopy) berkas
permohonan dalam bentuk flasdisk
PT. PUTRA BAJENG
GENERAL CONTRACTOR, SUPPLIER & GENERAL TRADING
Jl. Langsat Tarantang, Kel. Tubajeng, Kec. Bajeng, Kab. Gowa
E-mail : pt.putrabajeng@gmail.com, putrabajeng@putrabajeng.co.id
Website : www.putrabajeng.co.id Telp. / Fax : (0411) – 4742925
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
No: 002/…
Tanggal, dd mm yyyy
Nama Perusahaan,
Tandatangan di atas Materai dan
Cap/stempel basah perusahaan
PT. PUTRA BAJENG
GENERAL CONTRACTOR, SUPPLIER & GENERAL TRADING
Jl. Langsat Tarantang, Kel. Tubajeng, Kec. Bajeng, Kab. Gowa
E-mail : pt.putrabajeng@gmail.com, putrabajeng@putrabajeng.co.id
Website : www.putrabajeng.co.id Telp. / Fax : (0411) – 4742925
KOP SURAT
Perseorangan Perseorangan Publik/Masyarakat
% Saham % Saham
Bagan Beneficial Ownweship (BO)
% Saham
PT JKL
NPWP : Perseorangan Perseorangan
% Saham: % Saham % Saham
PT GHI
NPWP:
KOP SURAT
Tabel Bagan Beneficial Ownership (BO)
PT GHI
NPWP : …
ALAMAT : …
Pemegang Saham Jumlah dan Nilai Saham Persentase Saham
- Nama Perseorangan 1000 lbr/Rp. 1.000.000 %
NPWP:
- Nama Perseorangan %
NPWP:
- PT JKL %
NPWP:
Total 100%
PT JKL
NPWP : …
ALAMAT : …
Pemegang Saham Jumlah dan Nilai Saham Persentase Saham
- Nama Perseorangan %
NPWP
- Nama Perseorangan %
NPWP
Total 100%
Keterangan:
Tax ID: Nomor identitas Pajak bagi Warga Negara Asing (WNA) yang belum memiliki
NPWP