(KOP SURAT PERUSAHAAN)

FORM ISIAN LAMPIRAN PERMOHONAN (untuk seluruh permohonan)

PROFIL PT. Citra Lestary Abady

1. Nama : PT. Citra Lestary Abady

2. Alamat /Domisili : Griya Jatinangor I, Jl. Dahlia IV No. 1, Kel. Sukarapih,
Kec. Sukasari, Kab. Sumedang, Prov. Jawa Barat
3. Nomor Telepon : 087727733388
4. E-Mail : ruditarganicla@gmail.com
5. Status Permodalan : PMDN
a. Nasional √: gunakan tanda (√)
b. Asing :

6. Nomor Pokok Wajib Pajak : 82.126.460.3-446.000

7. NIB : 9120204882164
8. Susunan Pengurus Perusahaan
No. Nama Jabatan Kewarganegaraan NPWP/Tax ID
1.
2.
3.
dst

9. Susunan Pemegang Saham (sesuai dengan tertera pada akta terakhir)

Pemegang Kewarganegaraan Jumlah NPWP/Tax
No. Nilai Saham (Rp) (%)
Saham Saham ID
1.
2.
dst
10. *) Bagan Kepemilikan Saham sampai kepada Beneficial Ownership
(terlampir terpisah)

Saya yang bertandatangan di bawah ini bertindak untuk dan atas nama PT.
Citra Lestary Abady dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yang
disampaikan dan lampiran dokumen adalah benar. Apabila kemudian
diketahui terdapat keterangan atau dokumen yang kami sampaikan tidak
benar, maka kami bersedia perusahaan kami dimasukkan dalam daftar hitam
dan diproses secara hukum sesuai ketentuan perundang-undangan.

kota, tggl /bln /thn

Materai 6000
Ttd/Cap

Nama Jelas
Jabatan
 (KOP PERUSAHAAN)

Nomor : ... kota, tgl / bulan / tahun(**)

Lampiran : satu berkas

Kepada Yth.
Kepala BKPM RI
Jl. Gatot Subroto No.44
DKI Jakarta 12190

Perihal : Permohonan Izin Usaha Pertambangan

Untuk Penjualan Komoditas Pasir dan
Batu

Sehubungan dengan kegiatan usaha kami yang menemukan komoditas Pasir

dan Batu tergali, dalam rangka melakukan penjualan atas komoditas tergali
dimaksud bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha
Pertambangan Untuk Penjualan, untuk:
a. Jenis komoditas tergali; Pasir dan Batu
b. Jumlah tonase mineral dan/atau batubara yang tergali; 744.000 ton
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen kelengkapan
persyaratan sebagai bahan evaluasi atas permohonan.
Atas perhatian Bapak Kepala, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

cap perusahaan

Nama terang dan tanda

Tangan Pemohon
(Jabatan)

Tembusan:
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
keterangan
(*) dicantumkan komoditas dimohonkan
(**) tanggal surat permohonan tidak lebih dari 7 hari sebelum tanggal permohonan diajukan