SURAT PERMOHONAN

IZIN USAHA PRODUKSI PERTAMBANGAN

RISTAUF CORPORATION

Nomor : 545/334/149.5/2015
Sifat : ----
Lampiran : 1 (satu) jepitan
Perihal : Permohonan Izin Usaha Pertambangan Produksi

Kepada Yth.

Menteri c.q. Direktur Jenderal

Mineral dan Batubara

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha

Pertambangan produksi.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan persyaratan-persyaratan sebagai
bahan evaluasi persetujuan Permohonan Izin Usaha Pertambangan Produksi
Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Aprilion Famsh

(DIREKSI)

Tembusan :
Direktur Ristauf Corporation
FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN BARU IZIN USAHA PERTAMBANGAN PRODUKSI

PROFIL PERUSAHAAN

1. Nama : R i s t a u f C o r p o r a ti o n
2. Alamat /Domisili : P il bara, Au st ra l ia
3. Nomor Telepon : 0411-3192-7744
4. Faksimile : -
5. Website : www.ristaufcorporation.com
6. E-Mail : ristaufcorporation@gmail.com

7. Status Permodalan
a. Nasional
Nasion *) : **)
b. Asing *) √√ : **)
8. Nomor Pokok Wajib Pajak : **) 03.026.562.3-805.000
9. Akta Pendirian Perusahaan : **) C-599.HT.03.01-TH.2016 (bergerak di bidang produk pertambangan)
& Kehakiman
10. Akta Perubahan Terakhir : **) C-187.HT.03.01-TH.2016
11. SIUP : **) 503/135/409.304/KPTSP-PK/III/2016
12. Tanda Daftar Perusahaan : **) 09.02.004112
13. Surat Keterangan Domisili : **) 032/SKD/DS/VI/2016
14. Daftar Perusahaan : Ristauf Corporation
Pertambangan dan/atau Jasa
yang masih dalam satu grup

Keterangan :
*) diisi dengan Tanda (√)
**) fotokopi dokumen dilampirkan

15. Daftar Pimpinan Umum Perusahaan

No. Nama Jabatan Kewarganegaraan
1. Aprillion Famsh Direktur Australia
2. Mega Hasan Manager Indonesia
3.
Dst

16. Ketenagakerjaan
No. Tenaga Kerja Prov/Kab/Kota Lokal (orang) Nasional Asing Total
(orang) (orang)
1. Kantor Pusat Pilbara 10 6 9 25
2. Kantor Cabang Bombana dan Buton 23 10 15 48
3. Lapangan (site)
a. wilayah Buton 13 5 7 25
b. wilayah Bombana 10 5 8 23
c. .....
Dst
Jumlah 56 26 39 121
 B. DAFTAR TENAGA AHLI
No. Nama Latar Belakang Pendidikan Keahlian KTP/IMTA Ijazah Asal
(sertifikat) Negara
1. Horison sibarani Lulusan univ. UI SKA KTP SMA Indonesia
2. Apriyanto Lulusan univ. UGM LPJK KTP SMA Indonesia
3. Tunggulawa Lulusan univ. UGM LPJK KTP SMA Indonesia
Dst

C. DAFTAR PERALATAN UTAMA

No. Nama Alat Jenis Jumlah Kondisi (%) Sewa/Milik Lokasi Alat
1. Ekskavator Power Shovel 6 94% Milik Bombana
2. Truk Trinton 12 99% Milik Bombana
3. Clamshell Trinton 4 95% Milik Bombana
dst

D. KEUANGAN/FINANSIAL
1. Investasi untuk jasa pertambangan (Rp)
a. Aset bergerak : Rp. 36.000.000
b. Aset tidak bergerak : Rp. 24.000.000
2. Kontrak Pembelian Mineral dan Batubara dengan pemegang IUP Operasi Produksi atau IUPK
Operasi Produksi atau PKP2B/MOU
Nama Nilai Tahun Kuatlitas
Tonase per
No. Perusahaan IUP Konsesi Wilayah Kontrak Kontrak CV (%) TM (%) TS (%) Ash (%)
Tahun
Operasi Produksi (Rp) dan masa
a. Ristauf Corporation Jasa public Bombana Rp. 35.000.000 berlaku
4 tahun 88 100% 98% 90% 89%

b.

dst

- Dilampirkan Fotokopi IUP Operasi Produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang
pemberi IUP OP
- Dilampirkan kopi kontrak/MOU dengan produsen batubara IUP/IUPK Operasi Produksi atau
PKP2B yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang pemberi IUP/IUPK Operasi Produksi atau
PKP2B
- Dilampirkan kopi persetujuan RKAB IUP Operasi Produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat
berwenang.

3. Kontrak Penjualan Batubara dengan End user domestik dan atau luar negeri
Nilai Tahun Kualitas
Nama
No. Nama Buyer Lokasi Kontrak Kontrak dan Tonase CV (%) TM (%) TS (%) Ash (%)
Produk
(Rp) masa berlaku
a. Zirkand sand Batu bara Bombana Rp. 4 tahun 80 98% 89% 99% 88%
dan Buton 50.000.000
b. Mangan Mineral Bombana Rp. 4 tahun 89 88% 99% 97% 98%
dan Buton 56.000.000
Dst

- Dilampirkan Fotokopi kontrak penjualan ke end user domestik/luar negeri

4 Saham
No. Pemegang Saham Jumlah Saham Nilai Saham (Rp) (%)
a. Ethan oliver 1 Rp. 1.300.000.000 40%

b. James liam 1 Rp. 1.270.000.000 38%

dst
 5. Laporan Keuangan Tahun Terakhir (Neraca, Laba Rugi dan Arus Kas)
Dilampirkan laporan keuangan terakhir yang telah diaudit
No. Deskripsi
a. Auditor : James Liam
b. Kewajiban Lancar : Hutang Usaha
c. Kewajiban Jangka Panjang : Hutang Obligasi
d. Ekuitas : Pemegang Saham
e. Laba/Rugi : Perincian
f. Pajak : Bumi dan Bangunan

E. RKAB TAHUNAN
1. Perizinan yang dimiliki perusahaan
2. Kerjasama dengan penambang pemegang IUP/PKP2B Tahap produksi
3. Rencana penjualan dengan buyer
4. Kewajiban penyampaian laporan ke pemerintah (pusat dan daerah)
5. Laporan keuangan

F. Data Pendukung
1. Surat Permohonan (contoh terlampir)
2. Surat pernyataan bersedia menyampaikan
Laporan bulanan pembelian dan penjualan
Mineral dan Batubara selambat-lambatnya
Tanggal 10 bulan berikutnya dan
Menyampaikan laporan RKAB (realisasi
Dan rencana tahun berikutnya) selambat-
Lambatnya bulan November
3. Surat Keterangan Bank
4. Pengalaman Perusahaan sesuai jenis dan bidang dimohon
No. Kontrak penjualan mineral Pemberi Kontrak Waktu Nilai Harga Jual (USD)
dan batubara (tahun) Tonase
1. Mineral Aprillion Fams 2 tahun 50 ton 500.000 US Dollar
2. Batu Bara Aprillion Fams 2 tahun 60 ton 800.000 US Dollar
dst

Catatan :
1. Berkas Permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua) dijilid (Spiral) sesuai dengan urutan Cek
List Evaluasi.
2. Hanya Pemohon yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut
3. Apabila diperlukan memberikan tambahan dengan lembar tersendiri.

Direksi,

Aprillion Famsh
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
No.545/334/149.5/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aprillion Famsh
Jabatan : Direktur
Alamat : Citraland

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi
Nomor 545/334/119.2/2008 tanggal adalah 5 Desember 2008.
2. Dalam melaksanakan kegiatan pengangkutan dan penjualan akan tunduk pada ketentuan-
ketentuan yang tercantum dalam Izin usaha Pertambangan Eksplorasi dan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3. Tidak menggunakan Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi ini untuk :
 Melakukan kerjasama dengan pertimbangan illegal (Pertimbangan Tanpa Izin);
 Melakukan kegiatan sebagai pemegang IUP atau IUPK;
 Menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral dan
Batubara dan instansi terkait;
 Melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai sebagaimana tercantum dalam IUP Operasi
Produksi Khusus Pengangkutan Dan Penjualan yang diberikan.
4. Menyampaikan RKAB, laporan kegiatan Triwulan dan Tahunan selama masa berlakunya Izin Usaha
Pertambangan Eksplorasi meliputi spesifikasi bahan galian, jangka waktu kontrak, tenaga kerja dan
peralatan.
5. Melaporkan kepada pemberi izin IUP Eksplorasi setiap melakukan kerjasama dengan perusahaan
tambang dan/atau pemegang IUP Eksplorasi.
6. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang apabila
diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini.

Apabila selama dalam pemberian Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi kami tidak memenuhi kewajiban-
kewajiban sebagaimana tersebut diatas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Kendari, 7 Mei 2015

Yang menyatakan,

Aprillion Famsh

<<Surat pernyataan ini diserahkan saat pengambilan SK (Sk sudah jadi)>>