Syarat Permohonan Izin Iup Ekplorasi

PT.BANUA COAL INDONESIA

PT.BANUA COAL INDONESIA

Akta Pendirian PT. BANUA COAL INDONESIA
 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI
PT. BANUA COAL INDONESIA
Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintab, KabupatenTanah Laut,
Kalimantan Selatan. Kode Pos: 70883
Telp. (031) 78341916 Fax (031) 7834114

Saya yang bertanda tangan disini:

Nama : Wulandari
Jabatan : Geologist PT. BANUA COAL INDONESIA
Alamat Perusahaan : Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap,
Kabupaten Tanah Laut, Provinsi Kalimantan Selatan
Telp : (031) 78341916
Fax : (031) 7834114

Menyatakan sanggup sebagai tenaga ahli bidang geologi pertambangan.

Sebagai penunjang surat pernyataan ini telah kami lampirkan ijazah dan surat
riwayat hidup.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tanah Laut, 1 Januari 2016

Yang menyatakan,

(M. Yusuf Asyari S.T)

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
KECAMATAN KINTAP
DESA SUNGAI CUKA
Jl. Angsau Pelaihari Telp (031) 78341916

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor: 600/V.60.160/III/2016

Yang bertanda tangan tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Cuka,
Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah Laut, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa:

Nama : Ir. Abdul Malik S.T M.T

Umur : 21 tahun
Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim 100

Adalah benar-benar mempunyai usaha di bidang:

Pertambangan Batubara

Adapun domisili usaha tersebut berada di:

Tempat Usaha : Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah
Laut, Provinsi Kalimantan Selatan.
Kode Pos : 70883
Berdiri sejak tahun : 2016
Nomor Akta Perusahaan: C-05123 HT.01.01.TH 2016

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan membuka rekening bank

dan membuat NPWP Perusahaan. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan
sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Laut, 1 Januari 2016

Mengetahui,
Kepala Desa

Sukarso
Lampiran Surat No. 002 PTNF CS III 2011 Tanggal 19 Oktober 2016 Perihal
Laporan Aktivitas Eksplorasi Oktober 2016

Dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan daerah Kabupaten Tanah Laut

tentang persyaratan perizinan usaha pertambangan (IUP) Operasi Produksi maka
bersama ini, kami menyampaikan Laporan Aktivitas Eksplorasi pada perusahaan
dari PT.BANUA COAL INDONESIA., pada Oktober 2016 sebagai berikut.

Laporan Eksplorasi

1. Profil Badan Usaha

a. Nama Perusahaan : PT.BANUA COAL INDONESIA
b. Jenis Perijinan : IUP Ekplorasi
c. Nomor : 8763/10/2014
d. Tgl berlaku/lamanya : 2 tahun
e. Lokasi daerah : Desa Sungai Cuka Kec.Kintap
f. Luas wilayah : 63,06 Ha

2. Daerah Eksplorasi
Selama Oktober 2016 telah dilakukan aktivitas Eksplorasi di Desa Sungai
Cuka, Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah Laut, Provinsi Kalimantan
Selatan. Dari hasil eksplorasi didapat data untuk menghitung besar
cadangan Batubara di daerah tersebut.

3. Metode Kegiatan Eksplorasi

Kegiatan eksplorasi dilakukan dan mendapatkan endapan batubara
Pengambilan contoh tanah juga dilakukan dengan metode pemboran, dan
contoh endapan juga diambil untuk dilakukan pengujian sifat fisik dan
mekanik di laboratorium. Pemetaan topografi dilakukan dengan
menggunakan theodolite. Sumur uji/test pit dilakukan untuk mengetahui
ketebalan endapan serta untuk keperluan perhitungan berat jenis density.
 Selain kegiatan eksplorasi pemboran dan sumur uji, ada beberapa kegiatan
lainnya antara lain:
a. Pemetaan geologi regional
b. Pembuatan jalan hauling
c. Perluasan dan pembuatan mess karyawan
d. Proses preparasi laboratorium
e. Proses pembebasan lahan tambang

Pelaksana Kegiatan Eksplorasi

Seluruh kegiatan pemetaan geologi detil dilakukan oleh Senior Geologist,
Geologist dan Field Assistant dari PT.BANUA COAL INDONESIA., dengan
dibantu oleh kru lapangan oleh kontraktor local.

Kemajuan Eksplorasi
Selama Oktober 2016, pada Blok Tanah Laut telah diselesaikan pemetaan geologi
detil pada 3 prospek area dan pemetaan geologi regional.

Table H.1
Hasil Kegiatan Ekplorasi Endapan Batubara PT.BANUA COAL INDONESIA

Jenis Kegiatan Kuantitas Satuan Keterangan

1. Pemetaan topografi 63.06 Ha

2. Parit Uji
 Jumlah
 Kedalaman Parit
 Panjang
m

3. Estimasi
 Sumberdaya
 Cadangan 445.561.0462

Ton
 4. Tenaga Kerja 2 Orang

5. Biaya 4 Milyar rupiah

Divisi Eksplorasi

PT.BANUA COAL INDONESIA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN AMDAL

PT. BANUA COAL INDONESIA
Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah Laut, Provinsi
Kalimantan Selatan. 70883
Telp. (031) 78341916 Fax (031) 7834114

Saya yang bertanda tangan disini:

Nama : Ir. Abdul Malik S.T M.T

Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap,
Kabupaten Tanah Laut, Provinsi Kalimantan Selatan.
78803
Telp (031) 78341916
Fax (031) 7834114
Menyatakan sanggup mengadakan Analisis Dampak Lingkungan terhadap
kegiatan usaha pertambangan yang akan dilakukan oleh PT.BANUA COAL
INDONESIA di wilayah Pemerintah Daerah Kabupaten Tanah Laut.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

 Ketapang, 1 Januari 2016

(Ir. Abdul Malik S.T M.T)

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP
Jl. Angsau Pelaihari No.25 No.Telp (031) 78341916

Kalimantan Selatan, 10 Januari 2016

Nomor : 10/BPLH/X/2015
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi atas Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL)
kegiatan pertambangan Batubara oleh PT.BANUA COAL
INDONESIA Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap Kabupaten
Tanah Laut Propinsi Kalimantan Selatan

Yth. Direktur
PT. BANUA COAL INDONESIA
di
Tanah Laut

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor 05 tertanggal 1 Januari 2016 perihal

penyampaian Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL) untuk kegiatan
Pertambangan, bersama ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil evaluasi teknis
yang telah dilakukan, maka terhadap AMDAL untuk kegiatan Pertambangan
tersebut secara teknis dapat disetujui.

AMDAL yang telah disetujui merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
rekomendasi ini dan menjadi acuan bagi penanggung jawab kegiatan dalam
menjalankan kegiatannya dengan tetap berpedoman pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan/atau proses dan/atau
kapasitas dan/atau bahan baku dan/atau bahan penolong atas usaha dan/atau
kegiatan, terjadi bencana alam dan/atau lainnya yang menyebabkan perubahan
lingkungan yang sangat mendasar baik sebelum maupun saat pelaksanaan kegiatan,
maka penanggung jawab kegiatan wajib menyusun UKL-UPL atau AMDAL baru
sesuai ketentuan yang berlaku.

Penanggung jawab PT.BANUA COAL INDONESIA wajib melakukan seluruh

ketentuan yang termaktub dalam UKL-UPL atau AMDAL dan bertanggungjawab
sepenuhnya atas pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan dari kegiatan
Pertambangan Batubara

Penanggung jawab PT.BANUA COAL INDONESIA wajib melaporkan

pelaksanaan upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang tercantum
dalam AMDAL tersebut kepada Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Tanah Laut
dan instansi-instansi sector terkait (termasuk instansi pemberi izin) setiap 6 bulan
sekali terhitung sejak tanggal diterbitkannya surat rekomendasi ini.

Selanjutnya Bupati Tanah Laut, Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten

Tanah Laut, melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan ketentuan-ketentuan
yang wjib dilakukan oleh penanggung jawab kegiatan yang tercantum dalam
perizinan sebagaimana dimaksud.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup

Kabupaten Ketapang

Maria Martin, SH

Tembusan, Yth:
1. Bupati Kabupaten Tanah Laut
 BANK RAKYAT INDONESIA
KANTOR CABANG KALIMANTAN Selatan
Jalan Mawar No.3 Telp.(031) 711211 Tanah Laut

No. 004/NF/SKB-1/V/2016

Kalimantan Selatan, 21 November 2016

KETERANGAN BANK

Atas permintaan dari : Ir. Abdul Malik S.T M.T

Pekerjaan/Usaha : Direktur PT.BANUA COAL INDONESIA

Alamat : Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap,

Kabupaten Tanah Laut, Provinsi Kalimantan Selatan.
78803
Telp (031) 78341916
Fax (031) 7834114

Dengan suratnya : NO 11/MPD/VII/2016

Tanggal 21 November 2016

DAPAT DITERANGKAN SEBAGAI BERIKUT

Atas permintaan dari : Ir. Abdul Malik S.T M.T

Pekerjaan/Usaha : Direktur PT.BANUA COAL INDONESIA

Alamat : Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap,

Kabupaten Tanah Laut, Provinsi Kalimantan Selatan.
78803
Telp (031) 78341916
Fax (031) 7834114

Rekening : 311-9-712889-12
Keadaan perusahaan : Baik
Dengan total aset perusahaan sebesar Rp. 91.733.190.139,-
Keadaan keuangan : Baik
Dengan total utang sebesar Rp.81.088.793.426,- sehingga
neraca keuangan positif.

Keterangan ini dibuat menurut keadaan tanggal 1 Januari 2015 dan diberikan untuk
ditunjukkan. Proyek-proyek 2016/2017 dengan tidak mengikat BRI maupun
penandatanganan surat ini, dan berlaku pada masa 1 (satu) bulan terhitung dari
tanggal 1 Januari 2015 sampai dengan 1 Februari 2017.

Mengetahui sesuai aslinya.

BANK RAKYAT INDONESIA

Kepala Cabang Kalimantan Selatan

Yusuf Ginanjar SE,MM

NIP. 021.220.900.12
 IZIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN
PT.BANUA COAL INDONESIA
Desa Sungai Cuka, kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah Laut,
Provinsi Kalimantan Selatann 78803

Kalimantan Selatan, 1 Januari 2016

Nomor : 001/GR/IMP-1/2016

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Perusahaan

Yth. Direktorat Jendral Departemen Perindustrian

c.q. Kanwil Perindustrian Kabupaten Tanah Laut

di

tempat

Nama : Ir. Abdul Malik S.T M.T

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim 100

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Perusahaan dengan

keterangan sebagai berikut:

Lokasi Perusahaan : Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap, Kabupaten

Tanah Laut, Provinsi Kalimantan Selatan. 78803
1. Nama Perusahaan : PT. BANUA COAL INDONESIA
2. Luas Area Perusahaan : a) 63.06 Ha untuk bangunan infrastruktur
b) 72.49 Ha untuk area penambangan
3. Jenis Perusahaan : Perusahaan Penambangan Batubara
4. Karyawan : Tenaga Manusia Sebanyak - orang
5. Lama Usaha : - tahun
6. Tanda bukti hak atas tanah/pemegang sah/Surat keterangan tanah
(dilampirkan)

Sertifikat/Model C/Model D/Model E. No:x012 tahun 2005 luas 92 Ha.

7. Keterangan lain-lain :
- Bahwa perusahaan tersebut beroperasi pada Januari 2016
- Bahwa perusahaan tersebut tidak melanggar ketentuan Tata
Ruang sepadan dan izin bangunan serta apabila melanggar saya
sanggup menghentikan kegiatan usaha perusahaan tanpa ganti
rugi dan penuh tanggung jawab.

Demikian permohonan kami beserta persyaratan teknis lainnya dibuat

rangkap 2 (dua) untuk dapat dikabulkan dan terima kasih.

Kalimantan Barat, 12 Januari 2015

Pemohon

(Ir. Abdul Malik M.T)

Mengetahui,
Kepala Desa Tanah Laut

(Tatan Rusmana)

Diterima tanggal -

Oleh Petugas DPU / P-IMP

Dinas Perindustrian Kab. Tanah Laut

(Djumara Wiradisastra)
 SURAT IZIN AKTA PENDIRIAN DAN PENGURUSAN BADAN
PT.BANUA COAL INDONESIA
Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah Laut,
Provinsi Kalimantan Selatan. 78803
Telp. (031) 78341916 Fax (031) 7834114

PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB BADAN

a. Nama : Ir. Abdul Malik S.T M.T

b. Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim 100
c. Kedudukan dalam Badan : Direktur

LAMPIRAN

Dokumen-dokumen yang dilampirkan :

1. Formulir permohoman
2. Surat persetujuan prinsip
3. Izin mendirikan bangunan
4. Susunan dan nama pengurus ijin
5. Ijin lokasi
6. Laporan hasil studi penyusunan amdal, ukl, upl dan atau sppl
7. Persetujuan menteri kehutanan tentang adanya jaminan pasokan bahan baku
kayu yang berkelanjutan
8. Bukti pembayaran retribusi

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi

sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah
benar dan lengkap.

Kalimantan Selatan, 12 Januari 2016

Pemohon

(Ir. Abdul Malik S.T M.T)

 SURAT PERNYATAAN KETERTIBAN LINGKUNGAN
PT.BANUA COAL INDONESIA
Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah Laut,

Provinsi Kalimantan Selatan. 7834

Telp. (031) 7834127 Fax (031) 7834114

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : Ir. Abdul Malik S.T M.T

Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim 100

Selaku pemohon IMB untuk bangunan (* Rumah tinggal/tempat

usaha/……………….……) yang terletak di Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap,
Kabupaten Tanah Laut, Provinsi Kalimantan Selatan

Menyatakan beberapa hal sebagai berikut:

1. Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas untuk bangunan kami sesuai
ketentuan yang berlaku.
2. Kami sanggup untuk menjaga ketentraman dan ketertiban lingkungan
selama proses pembangunan maupun setelah bangunan kami selesai.
3. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang
dan sempadan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun guna melampiri permohonan Izin Mendirikan Bangunan kami. Apabila
suatu saat ternyata terdapat hal yang tidak sesuai dengan pernyataan kami diatas,
maka kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Kalimantan Selatan, Januari 2015

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

(Ir. Abdul Malik S.T M.T)

 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA
PT.BANUA COAL INDONESIA
Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah Laut, Provinsi
Kalimantan Selatan. 78803
Telp. (031) 78341916 Fax (031) 7834114

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : Bapak Doeng

Alamat : Jalan Bunga no 1
Selaku tetangga samping kanan.

2. Nama : Bapak Ucup

Alamat : Jalan Bunga no 2
Selaku tetangga samping kiri.

3. Nama : Bapak Pentol

Alamat : Jalan Bunga no 4
Selaku tetangga depan.

4. Nama : Bapak Kaduot

Alamat : Jalan Bunga no 8
Selaku tetangga belakang.

Dari bangunan yang akan didirikan / dimohonkan IMB yang berlokasi di

Desa , bersama ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas pendirian
bangunan tersebut di atas nama Ir. Abdul Malik S.T M.Tdengan alamat Jalan Arif
Rahman Hakim. Adapun untuk segala hal/akibat yang ditimbulkan dari hal tersebut
akan kami selesaikan bersama secara musyawarah.

Dengan keterangan kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Tanah Laut,……………………..

 Tanda Tangan Yang Memberikan Keterangan

1. Selaku Tetangga Samping Kanan. :…………..

2. Selaku Tetangga Samping Kiri. :………….

3. Selaku Tetangga Samping Depan :………….

4. Selaku Tetangga Samping Belakang. :………….

Mengetahui :

Camat :………………………. Lurah

Kabupaten Tanah Laut Desa……………………………….
Kecamatan
…………………………………….
Kabupaten Tanah Laut

(……………………………..) (…………………………………..)
 SURAT TENTANG KAWASAN DAN KEPEMILIKAN LAHAN
PT.BANUA COAL INDONESIA
Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah Laut, Provinsi
Kalimantan Selatan. 7834
Telp. (031) 78341916 Fax (031) 7834114

Kalimantan Selatan, 1 Januari 2016

Nomor : 003/PT.STB/ITKKP-2/2015
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Perusahaan

Yth. Dinas Pertanahan Nasional

di Tanah Laut

Nama : Ir. Abdul Malik S.T M.T

Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim 100

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Perusahaan dengan

keterangan sebagai berikut:
1. Lokasi Perusahaan : Desa Sungai Cuka, Kecaatan Kintap, Kabupaten
Tanah Laut, Kalimantan Selatan 78803
2. Nama Perusahaan : PT.BANUA COAL INDONESIA
3. Luas Area Perusahaan : a). 63.06 Ha untuk area infrastrukutr
b) 72.49 Ha untuk area penambangan
4. Jenis Perusahaan : Perusahaan Pertambangan Batuan
5. Karyawan : Tenaga manusia sebanyak - orang
6. Lama usaha : - tahun
7. Tanda bukti ha katas tanah/pemegang yang sah/Surat keterangan tanah
(dilampirkan)
Sertifikat/Model C/Model D/Model E. No:xx tahun 2009 Luas 92.0613 Ha.

Kalimantan Selatan, 21 Mei 2014

Pemohon Mengetahui,
Kepala Desa Sungai Cuka

(Ir. Abdul Malik S.T M.T) (Tatan Rusmana)

 SURAT IJIN TEMPAT USAHA
PT.BANUA COAL INDONESIA
Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah Laut, Provinsi
Kalimantan Selatan. 78803
Telp. (031) 78341916 Fax (031) 7834114

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Abdul Malik S.T M.T
Umur : 21 tahun
Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim 100

Selaku pemilik/Pemegang kuasa atas bangunan, rumah tinggal, tempat

usaha *) yang terletak di Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah
Laut, Provinsi Kalimantan Selatan. Menyatakan sebagai berikut:
1. Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas untuk bangunan kami sesuai
ketentuan yang berlaku.
2. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang
dan sempadan yang berlaku.
Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun guna melampiri permohonan Izin Mendirikan Bangunan
kami. Apabila suatu saat ternyata terdapat hal yang tidak sesuai dengan
pernyataan kami diatas, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Izin
Mendirikan Bangunan kami tersebut dinyatakan tidak berlaku lagi.

Tanah Laut, ……….. 2016

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000

(Ir. Abdul Malik S.T M.T)

Saksi : (tanda tangan dan nama terang)

1. Tetangga sebelah barat : Bapak………. 1.

………………………
2. Tetangga sebelah utara : Bapak………. 2.
………………………
3. Tetangga sebelah timur : Bapak………. 3.
………………………
4. Tetangga sebelah selatan : Bapak………. 4.
………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
KANTOR PELAYANAN TERPADU
Alamat: Jl.A.Yani Telp (031) 78341916 Fax (031) 7834561, TANAH LAUT

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Diterima Tanggal: Nomor :

Nama Pemohon :

Alamat Pemohon :

Nama yang mempunyai bangunan :

Alamat yang mempunyai bangunan :

Nama yang mempunyai tanah :

Alamat yang mempunyai tanah :

Lokasi Bangunan :

Nama Perencana / Pelaksana :

Alamat Perencana / Pelaksana :

Gambar situasi dan lain-lain yang :

diajukan

Jenis Bangunan Permanen, Semi Permanen, Darurat*)

Guna Bangunan

ISI RINGKAS PERMOHONAN

Untuk

Mendirikan baru :

Membongkar dan dirikan lagi :

Memperluas :

Merehabilitasi :

Mengubah :

Mengetahui

Kepala Kantor Kecamatan Kepala Desa Pemohon

(……………………) (……….....……) (………………)

 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA
PT.BANUA COAL INDONESIA
Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah Laut, Provinsi
Kalimantan Selatan. 78803
Telp. (031) 78341916 Fax (031) 7834114

Kalimantan Selatan, 21 Mei 2015

Hal : Permohonan izin HO PT.BANUA COAL INDONESIA

Yth. Bupati Tanah Laut

di tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Umur
Kewarganegaraan WNI/WNA
Bertindak sebagai
Tempat tinggal (Alamat)
Mohon izin untuk mendirikan
Nama Pemilik/Pengusaha
Letak Perusahaan di
: Ir. Abdul Malik S.T M.T
: 21 tahun
: Indonesia
: Direktur
: Jalan Arif Rahman Hakim
: Perusahaan Tambang
: Ir. Abdul Malik S.T M.T
: Desa Sungai Cuka, Kec.Kintap
Kab. Ketapang Provinsi Kalimantan
Selatan 78803
Telp. (031) 78341916
Fax (031) 7834114

Tanah/rumah milik siapa : Bapak Roz

Tanggal/bulan/tahun didirikan
Bentuk hukum perusahaan
Nama Perusahaan
Jumlah modal yang ditanam
Seluruhnya dalam perusahaan
: 1 Januari 2016
: PT.BANUA COAL INDONESIA
: PT.BANUA COAL INDONESIA
: a. Modal tetap Rp…………
b. Modal kerja Rp…………
Besarnya omzet : Rp………………(……………..)
Jumlah karyawan yang dimiliki : Laki-laki………. Perempuan………orang
Nama peralatan yang dimiliki : ………………
Yang diproduksi/dijual : Batubara
Kapasitas perusahaan dalam kesatuan
hasil : ….. Ton/Bulan
Keterangan lain-lain

Demikian kami mengajukan permohonan ini denga penuh harapan segera terkabul.

PERSETUJUAN TETANGGA

a. Sebelah timur : Bapak……….. (…………)

b. Sebelah utara : Bapak……….. (…………)
c. Sebelah selatan : Bapak……….. (…………)
d. Sebelah barat : Bapak……….. (…………)

Kokap,………..2016

Nomor :………….

Pemohon

Materai
Rp.6000

(Ir. Abdul Malik S.T M.T)

Mengetahui/disetujui,

Kepala Desa Sungai Cuka Camat Kintap

(………………..) (………………..)
Keterangan Lampiran :

1. Denah tempat perusahaan lengkap dengan arah jalan.

2. Salinan akte notaris bila perusahaan berbadan hukum.
3. Lampiran surat perjanjian dengan pemilik tanah, apabila tanahnya milik
orang lain.
4. Fotocopy hak milik tanah.
5. Fortocopy KTP
6. Fotocopy IMB atau surat keterangan dari DPU.
 SURAT IJIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI
(IUP-EKPLORASI)
PT.BANUA COAL INDONESIA
Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah Laut,
Provinsi Kalimantan Selatan. 78803
Telp. (031) 78341916 Fax (031) 7834114

Kalimantan Selatan, 1 Januari 2014

Nomor : A-01/MPD/V/2014
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan IUP EKSPLORASI

Yth. Bapak Bupati

Kabupaten Tanah Laut
di tempat

Kami yang bertanda tangn di bawah ini:

Nama : Ir. Abdul Malik S.T M.T
Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim
Jabatan/pekerjaan : Direktur
Untuk/atas nama perusahaan : PT. BANUA COAL INDONESIA
Alamat Perusahaan : Desa Sungai Cuka, Kecamatan Kintap,
Kabupaten Tanah Laut, Provinsi Kalimantan
Selatan.

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi

(IUP-Ekplorasi) sebagai berikut:

1. Bahan galian : Batubara

2. Luas wilayah : Ha
3. Terletak di :
- Desa : Sungai Cuka
- Kecamatan : Kintap
- Kabupaten : Tanah Laut
4. Jangka waktu : 1 Tahun
5. Dengan batas-batas :
 A. Sebelah Utara :
B. Sebelah Barat :
C. Sebelah Selatan :
D. Sebelah Timur :

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Salinan akte pendirian perusahaan bagi Badan Hukum;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
3. Referensi Bank Pemerintah atau fiscal;
4. Surat pernyataan tenaga ahli;
5. Fotocopy NPWP
6. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan reklamasi dengan memberikan
jaminan.
7. Peta wilayah pertambangan yang dimohon dengan skala antara 1 : 1.000
sampai dengan 1 : 10.000 yang dilengkapi dengan koordinatnya, didalammya
memuat situasi daerah sekitar;
8. Studi kelayakan, yang dalam hal ini berupa Perencanaan Tambang Batubara.
9. Persetujuan AMDAL

Demikian atas persetujuan Bapak Bupati Barito Selatan dengan ini kami
ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

(Ir. Abdul Malik S.T M.T)

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1) BAPPEDA Kabupaten Tanah Laut;

2) Dinas Pertambangan Kabupaten Tanah Laut;
3) Kepala Kecamatan Kintap;
4) Kepala Desa Sungai Cuka;
5) Arsip
 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI
PT. BANUA COAL INDONESIA
Sungai Cuka, KecamatanKintap,Kabupaten Tanah Laut, Provinsi
Kalimantan Selatan 78803
Telp. (031) 78341916 Fax (031) 7834114

Saya yang bertanda tangan disini:

Nama : M. Yusuf Ashari

Jabatan : Geotechnical Engineer PT.BANUA COAL

INDONESIA

Alamat Perusahaan : Sungai Cuka, KecamatanKintap,Kabupaten Tanah

Laut, Provinsi Kalimantan Selatan. 78803

Menyatakan sanggup sebagai tenaga ahli bidang geoteknik pertambangan.

Sebagai penunjang surat pernyataan ini telah kami lampirkan ijazah dan surat
riwayat hidup.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kalimantan Selatan, 1 Januari 2014

(M. Yusuf Ashari)

 SURAT IJIN USAHA PERTAMBANGAN PRODUKSI
(IUP-OPERASIONAL PRODUKSI)
PT.BANUA COAL INDONESIA
Sungai Cuka, KecamatanKintap,Kabupaten Tanah Laut, Provinsi
Kalimantan Selatan. 78803
Telp. (031) 78341916 Fax (031) 7834114

Kalimantan Selatan, 1 Januari 2016

Nomor : A-02/MPD/V/2015
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan IUP OPERASIONAL PRODUKSI

Yth. Bapak Bupati

Kabupaten Tanah Laut
di tempat

Kami yang bertanda tangn di bawah ini:

Nama : Ir. Abdul Malik M.T
Alamat : JL Arif Rahman Hakim 100
Jabatan/pekerjaan : Direktur
Untuk/atas nama perusahaan : PT. BANUA COAL INDONESIA
Alamat Perusahaan : Sungai Cuka, KecamatanKintap,Kabupaten Tanah
Laut, Provinsi Kalimantan Selatan
Telp. (031) 78341916 Fax (031) 7834114

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Pertambangan

Eksplorasi (IUP-Ekplorasi) sebagai berikut:

1. Bahan galian : Batubara

2. Luas wilayah : 920613 m²
3. Terletak di :
 - Desa : Bukit Mulia
- Kecamatan : Kintap
- Kabupaten : Tanah Laut
4. Jangka waktu : - Tahun
5. Dengan batas-batas :
A. Sebelah Utara :
B. Sebelah Barat :
C. Sebelah Selatan :
D. Sebelah Timur :

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Salinan akte pendirian perusahaan bagi Badan Hukum;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
3. Referensi Bank Pemerintah atau fiscal;
4. Surat pernyataan tenaga ahli;
5. Peta wilayah pertambangan yang dimohon dengan skala antara 1 : 1.000
sampai dengan 1 : 10.000 yang dilengkapi dengan koordinatnya, didalammya
memuat situasi daerah sekitar;
6. Fotocopy NPWP;
7. Hasil studi eksplorasi dan atau amdal;
8. Rencana kerja eksploitasi dan pengolahan;
9. Dokumen teknik AMDAL

Demikian atas persetujuan Bapak Bupati Barito Selatan dengan ini kami
ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

(Ir. Abdul Malik M.T)

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1) BAPPEDA Kabupaten Tanah Laut;

2) Dinas Pertambangan Kabupaten Tanah Laut;
3) Kepala Kecamatan Kintap;
4) Kepala Desa Tanah Laut;
5) Arsip
 SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
PT. BANUA COAL INDONESIA
Sungai Cuka, KecamatanKintap,Kabupaten Tanah Laut, Provinsi
Kalimantan Selatan. 78803
Telp. (031) 78341916 Fax (031) 7834114

Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) ada 3 (tiga) golongan :

1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil

2. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah
3. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar

Syarat-syarat mendapatkan Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil

a. Surat Keterangan Lurah/Camat setempat
b. Fotocopy KTP yang berlaku
c. Pas foto
d. Materai Rp. 6000,-
e. Biaya Rp. 75.000,-
2. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah
a. Surat Keterangan Lurah/Camat setempat
b. Akte pendirian perusahaan dari Notaris
c. Fotocopy KTP yang terdaftar pada akte
d. Pas foto
e. Lampiran surat NPWP
f. Surat Ijin Usaha (HO)
g. Materai Rp. 6000,-
h. Biaya Rp. 250.000,-
3. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar
a. Surat Keterangan Lurah/Camat setempat
b. Rekomendasi dari Kantor Departemen Perdagangan Pusat
c. Akte pendirian perusahaan
d. Fotocopy KTP yang terdaftar pada akte
e. Lampiran surat NPWP
f. Surat Ijin Usaha (HO)

Biaya tergantung Kebijakan dari kanwil / Pusat Perdagangan

 SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

Surat ijin diajukan ke Departemen Perdagangan dengan melampirkan Akte Notaris

tentang perusahaan yang telah disahkan oleh Badan Kehakiman.

Dalam jangka waktu satu bulan ini sudah dapat diberikan.

Contoh dari bentuk surat ijin perdagangan (SIUP) dapat dilihat dibawah ini.

SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

No. SIUP :………/09-04/PB/X.08

Nama Perusahaan : PT. Banua Coal Indonesia

Alamat Kantor Perusahaan : Sungai Cuka, KecamatanKintap,Kabupaten

Tanah Laut, Provinsi Kalimantan Selatan

Nama Pemilik/Penanggung Jawab : Ir. Abdul Malik M.T

Alamat Pemilik/Penanggung Jawab : Jalan Arif Rahman Hakim 100

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

Golongan Usaha : Menengah

Bidang Usaha : Pertambangan Batubara

Jenis Kegiatan Usaha : Perusahaan Pertambangan

Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama : Batubara

Surat ijin usaha perdagangan (SIUP) ini berlaku untik melakukan kegiatan perdagangan
di seluruh wilayah Indonesia selama perusahaan masih menjalankan kegiatan usahanya.

Dikeluarkan di : Jakarta

Pada tanggal : 20 Juli 201

A.n Menteri Perdagangan