169

SYARAT PERMOHONAN IZIN IUP EKPLORASI

NPWP PT. VAMOS TBK
 170

Akta Pendirian PT SENJU COAL

 171

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

PT. VAMOS TBK
Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau Kalimantan
Utara. Kode Pos: 55774
Telp. (031) 7834127 Fax (031) 7834114

Saya yang bertanda tangan disini:

Nama : Jems Chrestian Leunupun

Jabatan : Geologist PT. VAMOS TBK
Alamat Perusahaan : Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten
Malinau Kalimantan Utara.
Telp :(031) 7834127
Fax : (031) 7834114

Menyatakan sanggup sebagai tenaga ahli bidang geologi pertambangan.

Sebagai penunjang surat pernyataan ini telah kami lampirkan ijazah dan surat
riwayat hidup.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mulia,18 Oktober 2018

Yang menyatakan,

(Jems Chrestian Leunupun)

 172

PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU KALIMATAN UTARA

DESA LOREH KECAMATAN MALINAU SELATAN

Jl. Loreh No.1 Kalimantan Utara Telp (031)7834127

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor: 600/V.60.160/III/2016

Yang bertanda tangan tangan dibawah ini Kepala Desa Bukit mulia, Kecamatan Kintap,
Kabupaten Tanah Laut, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Andres Rettob

Umur : 35 tahun
Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim 100

Adalah benar-benar mempunyai usaha di bidang:

Pertambangan Batubara

Adapun domisili usaha tersebut berada di:

Tempat Usaha : Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau
Kalimantan Utara.
Kode Pos : 55774
Berdiri sejak tahun : 2017
Nomor Akta Perusahaan:C-05123HT.01.01.TH 2016

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan membuka rekening bank dan membuat
NPWP Perusahaan. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulia, 1 Januari 2018

Mengetahui,
Kepala Desa

Guntur Suratman

Lampiran Surat No. 002 PTNF CS III 2011 Tanggal 1 Januari 201 3Perihal Laporan Aktivitas
Eksplorasi Januari 2013
 173

Dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan daerah Kabupaten Marautentang persyaratan

perizinan usaha pertambangan (IUP) Operasi Produksi maka bersama ini, kami menyampaikan
Laporan Aktivitas Eksplorasi pada perusahaan dari PT SENJU COAL., pada Januari 2013
sebagai berikut.

Laporan Eksplorasi

1. Profil Badan Usaha

a. Nama Perusahaan : PT.VAMOS TBK
b. Jenis Perijinan : IUP Ekplorasi
c. Nomor : 8763/10/2013
d. Tgl berlaku/lamanya : 3 tahun
e. Lokasi daerah : Desa Loreh, Kecamataan Malinau Selatan
f. Luas wilayah : 63.06 Ha
2. Daerah Eksplorasi
Selama Januari 2013 telah dilakukan aktivitas Eksplorasi Desa Loreh, ecamataan
Malinau Selatan, Kabupaten Malinau Kalimantan Utara. Dari hasil eksplorasi didapat
data untuk menghitung besar cadangan Bijih Andesit di daerah tersebut.
3. Metode Kegiatan Eksplorasi
Kegiatan eksplorasi dilakukan dan mendapatkan bijih Bauksit Pengambilan contoh tanah
juga dilakukan dengan metode test pit, dan contoh batu juga diambil untuk dilakukan
prngujian sifat fisik dan mekanikdi laboratorium. Pemetaan topografi dilakukan dengan
menggunakan theodolite. Sumur uji/test pit dilakukan untuk mengetahui ketebalan bijih
bauksit serta untuk keperluan perhitungan berat jenis density.
Selain kegiatan eksplorasi pemboran dan sumur uji, ada beberapa kegiatan lainnya antara
lain:
a. Pemetaan geologi regional
b. Pembuatan jalan hauling
c. Perluasan dan pembuatan mess karyawan
d. Proses preparasi laboratorium
e. Proses pembebasan lahan tambang

Pelaksana Kegiatan Eksplorasi

 174

Seluruh kegiatan pemetaan geologi detil dilakukan oleh Senior Geologist,Geologist dan Field
Assistant dari PT. VAMOS TBK., dengan dibantu oleh kru lapangan oleh kontraktor local.

Kemajuan Eksplorasi
Selama Januari 2013, pada Blok MULIA telah diselesaikan pemetaan geologi detil pada 3
prospek area dan pemetaan geologi regional.

Table A
Hasil Kegiatan Ekplorasi Batubara PT. VAMOS TBK

Jenis Kegiatan Kuantitas Satuan Keterangan

1. Pemetaan topografi Ha
2. Parit Uji
 Jumlah 6 Parit
 Kedalaman 0,2 m
 Panjang 0,3 m

3. Estimasi
 Sumberdaya m3
 Cadangan m3

4. Tenaga Kerja 9 Orang

5. Biaya 3 Milyar rupiah

Divisi Eksplorasi

PT. VAMOS TBK

 175

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANAMDAL

PT. VAMOS TBK
Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau Kalimantan Utara.
Telp.(031) 7834127 Fax (031) 7834114

Saya yang bertanda tangan disini:

Nama : Tri Mulyono, ST

Jabatan : Direktur PT. VAMOS TBK
Alamat Perusahaan : Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau
Kalimantan Utara. 55774
Telp (031) 7834127
Fax (031) 7834114
Menyatakan sanggup mengadakan Analisis Dampak Lingkungan terhadap kegiatan usaha
pertambangan yang akan dilakukan oleh PT. VAMOS TBK di wilayah Pemerintah Daerah
Malinau Kalimantan Utara.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mulia, 18 November 2018

(Tri Mulyono, ST)

 176

PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU KALIMANTAN UTARA

BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP
Jalan A.Yani No.25 Mulia No.Telp (031) 765432

Kalimantan Utara, 10 Januari 2018

Nomor : 10/BPLH/X/2015
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi atas Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL)
kegiatanpertambangan batubara oleh PT. VAMOS TBK di Desa Loreh
Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau Kalimantan Utara.
Yth. Direktur
PT. VAMOS TBK
Ditempat

Menindak lanjuti surat Saudara Nomor 05 tertanggal 1 Januari 2017 perihal penyampaian
Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL) untuk kegiatan Pertambangan batu andesit, bersama ini
diberitahukan bahwa berdasarkan hasil evaluasi teknis yang telah dilakukan, maka terhadap
AMDAL untuk kegiatan Pertambangan tersebut secara teknis dapat disetujui.

AMDAL yang telah disetujui merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat rekomendasi
ini dan menjadi acuan bagi penanggung jawab kegiatan dalam menjalankan kegiatannya dengan
tetap berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan/atau proses dan/atau kapasitas dan/atau
bahan baku dan/atau bahan penolong atas usaha dan/atau kegiatan, terjadi bencana alam dan/atau
lainnya yang menyebabkan perubahan lingkungan yang sangat mendasar baik sebelum maupun
saat pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab kegiatan wajib menyusun UKL-UPL atau
AMDAL baru sesuai ketentuan yang berlaku.

Penanggung jawab PT. VAMOS TBKwajib melakukan seluruh ketentuan yang termaktub dalam
UKL-UPL atau AMDAL dan bertanggungjawab sepenuhnya atas pengelolaan dan pemantauan
dampak lingkungan dari kegiatan Pertambangan bijih bauksit.

Penanggung jawab PT. VAMOS TBK wajib melaporkan pelaksanaan upaya pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup yang tercantum dalam AMDAL tersebut kepada Badan
Lingkungan Hidup Kabupaten Marau dan instansi-instansi sector terkait (termasuk instansi
pemberi izin) setiap 6 bulan sekali terhitung sejak tanggal diterbitkannya surat rekomendasi ini.
 177

Selanjutnya Bupati Ketapang, Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Tanah Laut,
melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan ketentuan-ketentuan yang wjib dilakukan oleh
penanggung jawab kegiatan yang tercantum dalam perizinan sebagaimana dimaksud.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup

Kabupaten Malinau

Jundi Haikal, SH

Tembusan, Yth:

1. Bupati Kabupaten Malinau

 178

BANK RAKYAT INDONESIA

KANTOR CABANG KALIMANTAN UTARA
Jalan Cisaranten No.3 Telp.(031) 711211Marau

No. 004/NF/SKB-1/V/2016

Kalimantan Selatan, 21 Juni 2018

KETERANGAN BANK

Atas permintaan dari Syahri P. Sugeha, ST

Pekerjaan/Usaha : Direktur PT. VAMOS TBK

Alamat : Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau

Kalimantan Utara. 55774
Telp (031) 7834127
Fax (031) 7834114

Dengan suratnya : NO 11/MPD/VII/2016

Tanggal 21 Juni 2017

DAPAT DITERANGKAN SEBAGAI BERIKUT

Atas permintaan dari Jems Chrestian Leunupun, ST

Pekerjaan/Usaha : Direktur PT SENJU COAL

Alamat : Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau

Kalimantan Utara. 55774
Telp (031) 7834127
Fax (031) 7834114
Rekening : 311-9-712889-12
Keadaan perusahaan : Baik
Dengan total aset perusahaan sebesar Rp. 91.733.190.139,-
Keadaan keuangan : Baik
Dengan total utang sebesar Rp.81.088.793.426,- sehingga
Neracakeuangan positif.
 179

Keterangan ini dibuat menurut keadaan tanggal 1Januari 2015 dan diberikan untuk ditunjukkan.
Proyek-proyek 2016/2017 dengan tidak mengikat BRI maupun penandatanganan surat ini, dan
berlaku pada masa 1 (satu) bulan terhitung dari tanggal 1 Januari2016 sampai dengan 1 Februari
2016.

Mengetahui sesuai aslinya.

BANK RAKYAT INDONESIA

Kepala Cabang Kalimantan Utara

Ginanjar Yusuf SE,MM

NIP. 021.220.900.12
 180

IZIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN

PT. VAMOS TBK
Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau Kalimantan Utara.
55774

Kalimantan Utara, 1 Januari 2018

Nomor : 001/GR/IMP-1/2016

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Perusahaan

Yth. Direktorat Jendral Departemen Perindustrian

c.q. Kanwil Perindustrian Kabupaten Tanah Laut

di

tempat

Nama : Jems Chrestian Leunupun, ST

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat :Jalan Arif Rahman Hakim 100

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Perusahaan dengan keterangan sebagai
berikut:

Lokasi Perusahaan :Desa Bukit Mulia, Kecamatan Kintap, Kabupaten Tanah Laut, Provinsi
Kalimantan Selatan.78862
1. Nama Perusahaan :PT SENJU COAL
2. Luas Area Perusahaan : a) 60,36 Ha untuk bangunan infrastruktur & area penambangan
3. Jenis Perusahaan : Perusahaan Penambangan Bijih Bauksit
4. Karyawan : Tenaga Manusia Sebanyak 60 orang
5. Lama Usaha : 14 bulan
6. Tanda bukti hakatas tanah/pemegang sah/Surat keterangan tanah (dilampirkan)

Sertifikat/Model C/Model D/Model E. No:x012 tahun 2016 luas 101,25 Ha.

 181

7. Keterangan lain-lain :
- Bahwa perusahaan tersebut beroperasi pada Januari 2016
- Bahwa perusahaan tersebut tidak melanggar ketentuan Tata Ruang sepadan dan
izin bangunan serta apabila melanggar saya sanggup menghentikan kegiatan
usaha perusahaan tanpa ganti rugi dan penuh tanggung jawab.

Demikian permohonan kami beserta persyaratan teknis lainnya dibuat rangkap 2 (dua)
untuk dapat dikabulkan dan terima kasih.

Kalimantan Selatan, 12 Januari 2017

Pemohon

(Jems Chrestian Leunupun, ST)

Mengetahui,
Kepala Desa Mulia

(Tatan Rusmana)

Diterima tanggal -

Oleh Petugas DPU / P-IMP

Dinas Perindustrian Kab. Malinau

(Djumara Wiradisastra)
 182

SURAT IZIN AKTA PENDIRIAN DAN PENGURUSAN BADAN

PT. VAMOS TBK
Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau Kalimantan Utara.
55774
Telp.(031) 7834127 Fax (031) 7834114

PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB BADAN

a. Nama : Jems Chrestian Leunupun, ST

b. Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim 100
c. Kedudukan dalam Badan : Direktur PT. VAMOS TBK

LAMPIRAN

Dokumen-dokumen yang dilampirkan:

1. Formulir permohoman
2. Surat persetujuan prinsip
3. Izin mendirikan bangunan
4. Susunan dan nama pengurus ijin
5. Ijin lokasi
6. Laporan hasil studi penyusunan amdal, ukl, upl dan atau sppl
7. Persetujuan menteri kehutanan tentang adanya jaminan pasokan bahan baku kayu yang
berkelanjutan
8. Bukti pembayaran retribusi

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.

Kalimantan Selatan,12 Januari 2017

Pemohon

(Jems Chrestian Leunupun, ST)

183
 184

SURAT PERNYATAAN KETERTIBAN LINGKUNGAN

PT. VAMOS TBK
Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau Kalimantan Utara.
55774
Telp.(031) 7834127 Fax (031) 7834114

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : Syahri P. Sugeha, ST

Alamat : Jems Chrestian Leunupun, ST

Selaku pemohon IMB untuk bangunan (Tempat Usaha) yang terletak di Desa Loreh Kecamataan
Malinau Selatan, Kabupaten Malinau Kalimantan Utara.

Menyatakan beberapa hal sebagai berikut:

1. Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas untuk bangunan kami sesuai ketentuan
yang berlaku.
2. Kami sanggup untuk menjaga ketentraman dan ketertiban lingkungan selama proses
pembangunan maupun setelah bangunan kami selesai.
3. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang dan sempadan
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
guna melampiri permohonan Izin Mendirikan Bangunan kami. Apabila suatu saat ternyata
terdapat hal yang tidak sesuai dengan pernyataan kami diatas, maka kami sanggup menerima
sanksi sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Kalimantan Selatan, Januari 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

(Jems Chrestian Leunupun, ST)

 185

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA

PT. VAMOS TBK
Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau Kalimantan Utara.

55774
Telp.(031) 7834127 Fax (031) 7834114

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : Bapak Gustavo Alex

Alamat : Jalan Bunga no 1
Selaku tetangga samping kanan.

2. Nama : Bapak Jhon

Alamat : Jalan Bunga no 2
Selaku tetangga samping kiri.

3. Nama : Bapak Budiarto.

Alamat :Jalan Bunga no 4
Selaku tetangga depan.

4. Nama : Bapak Yazid F.

Alamat :Jalan Bunga no 8
Selaku tetangga belakang.

Dari bangunan yang akan didirikan / dimohonkan IMB yang berlokasi di Desa Loreh, bersama
ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas pendirian bangunan tersebut di atas nama Jems
Chrestian Leunupun, ST dengan alamat Jalan Arif Rahman Hakim.Adapun untuk segala
hal/akibat yang ditimbulkan dari hal tersebut akan kami selesaikan bersama secara musyawarah.

Dengan keterangan kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Malinau,……………………..

Tanda Tangan Yang Memberikan Keterangan

1. Selaku Tetangga Samping Kanan. :…………..

2. Selaku Tetangga Samping Kiri. :………….

 186

3. Selaku Tetangga Samping Depan :………….

4. Selaku Tetangga Samping Belakang. :………….

Mengetahui :

Camat : Lurah
Kabupaten Loreh Desa Loreh
Kecamatan Malinau Selatan
Kabupaten Malinau

(……………………………..) (…………………………………..)
 187

SURAT TENTANG KAWASAN DAN KEPEMILIKAN LAHAN

PT. VAMOS TBK
Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau Kalimantan Utara.

55774
Telp.(031) 7834127 Fax (031) 7834114

Kalimantan Utara, 1 Januari2016

Nomor : 003/PT.STB/ITKKP-2/2015
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Perusahaan
Yth. Dinas Pertanahan Nasional
diMarau

Nama : Jems Chrestian Leunupun, ST

Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim 100

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Perusahaan dengan keterangan sebagai
berikut:
1. Lokasi Perusahaan : Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau
Kalimantan Utara. 55774
2. Nama Perusahaan :PT. VAMOS TBK
3. Luas Area Perusahaan : a) 60,63 Ha untuk area infrastrukut & area penambangan
4. Jenis Perusahaan : Perusahaan Pertambangan Batubara
5. Karyawan : Tenaga manusia sebanyak - orang
6. Lama usaha :- tahun
7. Tanda bukti ha katas tanah/pemegang yang sah/Surat keterangan tanah (dilampirkan)
Sertifikat/Model C/Model D/Model E. No:xx tahun 2016 Luas 101,25Ha.

Kalimantan Utara,1 Januari 2017

Pemohon Mengetahui,
Kepala Desa Loreh

(Jems Chrestian Leunupun, ST) (Tatan Rusmana)

 188

SURAT IJIN TEMPAT USAHA

PT. VAMOS TBK
Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau Kalimantan Utara.

55774
Telp.(031) 7834127 Fax (031) 7834114

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jems Chrestian Leunupun, ST
Umur : 25 tahun
Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim 100

Selaku pemilik/Pemegang kuasa atas bangunan, rumah tinggal, tempat usaha *) yang
terletak di Desa Loreh Kecamataan Malinau Selatan, Kabupaten Malinau Kalimantan Utara.
Menyatakan sebagai berikut:
1. Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas untuk bangunan kami sesuai ketentuan
yang berlaku.
2. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang dan sempadan
yang berlaku.
Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
guna melampiri permohonan Izin Mendirikan Bangunan kami. Apabila suatu saat
ternyata terdapat hal yang tidak sesuai dengan pernyataan kami diatas, maka kami
sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan Izin Mendirikan Bangunan kami tersebut dinyatakan tidak berlaku lagi.

Malinau, ……….. 2017

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000

(Jems Chrestian Leunupun, ST)

 189

Saksi : (tanda tangan dan nama terang)

1. Tetangga sebelah barat : Bapak………. 1.

………………………
2. Tetangga sebelah utara : Bapak………. 2.
………………………
3. Tetangga sebelah timur : Bapak………. 3.
………………………
4. Tetangga sebelah selatan : Bapak………. 4.
………………………
 190

PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU KANTOR PELAYANAN TERPADU

Alamat: Jl.A.Yani Telp (031)783456 Fax (031) 7834561,Malinau

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Diterima Tanggal: Nomor :

Nama Pemohon :

Alamat Pemohon :

Nama yang mempunyai bangunan :

Alamat yang mempunyai bangunan :

Nama yang mempunyai tanah :

Alamat yang mempunyai tanah :

Lokasi Bangunan :

Nama Perencana / Pelaksana :

Alamat Perencana / Pelaksana :

Gambar situasi dan lain-lain yang diajukan :

Jenis Bangunan Permanen, Semi Permanen, Darurat*)