Kepada Yth.

Nomor : Bupati Tegal

Lampiran : Cq. Kepala BAPPEDA dan LITBANG
Perihal : Permohonan Informasi Tata Ruang Kabupaten Tegal
Di -
SLAWI

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tanda Pengenal :
Alamat :

Nomor Telp/HP :

Bersama ini mengajukan permohonan Informasi Tata Ruang :

Rencana Penggunaan :
Luas :
Lokasi : Desa :
Kecamatan :

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Pengenal yang masih berlaku.
2. Gambar Lokasi.
3. Fotokopi Sertifikat.
4. Surat Kuasa Pemilik Lahan ( Apabila Permohonan diwakilkan )

Demikian pemohonan kami agar dapat diproses sebagaimana mestinya dan

atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

.....………., ..……………………

Pemohon,

…………………………………..
PETA LOKASI

Batas-batas : Utara Barat

Selatan Timur

Koordinat : BT LS
BT LS