PEMERINTAH DESA/KELURAHAN :......................................

KECAMATAN : .....................................
KABUPATEN : BOGOR

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : …………/………/………../………

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Lurah/Kepala Desa....................

Kecamatan ........................ Kabupaten Bogor dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa
tanah yang dimiliki oleh ............................ seluas ± ................. M²
(..................................................................) adalah betul-betul merupakan tanah milik adat.
Adapun tanah tersebut terletak pada leter C Desa (nama Desa) (Chohir) No. ............ persil No.
..............., Kelas ......... SPPT No. ........... Blok ................ Kampung ..........................................
Desa/Kelurahan ........................... Kecamatan .............................. Kabupaten Bogor.
Denganbatas-batassebagaiberikut:
UTARA : Tanah Milik .................................................
TIMUR : Tanah Milik .................................................
SELATAN : Tanah Milik .................................................
BARAT : Tanah Milik .................................................

Dan menurut catatan di kantor kami, riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut:
1. Tanggal 24 September 1960 atas nama (buku Asal)...................................................
Tercatat dalam leter C Desa ................................, Persil No. ..... dan SPPT No........
2. Tanggal ................................... beralih kepada ..........................................................
Berdasarkan ................................................. No............................................
3. Tanggal ................................... beralih kepada ..........................................................
Berdasarkan ................................................. No............................................
4. Tanggal ................................... beralih kepada ..........................................................
Berdasarkan ................................................. No............................................
5. Tanggal ................................... beralih kepada .......................................................... (an.
KetuaYayasan / Lembaga....................................................................................
Berdasarkan : Persyaratan Wakaf Perorangan sementara sebelum AIW.

Kemudian kami perlu jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik
kepemilikannya maupun batas-batasnya, dan juga sampai saat ini belum mempunyai
SERTIFIKAT/SERTIFIKAT SEMENTARA.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila Surat Keterangan ini
tidak sesuai, kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

..............................................
Lurah/Kepala Desa .............................

( ....................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Nazhir Tanah Wakaf yang terletak di :

Blok : .......................................................................
Kampung/Desa : .......................................................................
Kecamatan : .......................................................................
Kabupaten : Bogor
Propinsi : Jawa Barat
Dengan ukuran luas : .............M² (..................................................)
Untuk keperluan : .......................................................................

Bahwa di atas tanah wakaf tersebut, disamping digunakan sebagai Sarana Peribadatan
(Masjid)/Pendidikan/Umum.......................................................................
Juga digunakan untuk kegiatan-kegiatan :
a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. .....................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, agar maklum dan dapat digunakan seperlunya.

Yang menyatakan,
Nazhir

.............................

Mengetahui,

1. Kepala Desa ................... 2. Kepala KUA Kec ......................

................................. .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN ...............................
DESA ..............................................
SURAT K ETERANG A N
Nomor : …………………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa ........................... Kecamatan .........................

Kabupaten Bogor dengan ini memberikan keterangan dengan sesungguhnya bahwa Tanah Milik
Adat leter C (Chohir) Desa.......................... No. .......... SPPT No. .............. Persil No................
seluas........... M², (....................................................) tercatat atas nama .....................................
Diperoleh dengan cara.Wakaf/ Hibah dari leter C (Chohir) Desa No. ................. Persil No.
................. atas nama ...........................................
Yang terjadi pada tanggal..14 Januari 2018..secara lisan dan tercatat dalam data administrasi
Desa........................ yang surat ( Hibah / Jual Beli / PembagianWaris ) tidak pernah ada / tidak
pernah dibuat dan bukan merupakan hak waris yang belum terbagi.

Saksi-saksi :

1. Nama : .................................................................
Umur : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat : .................................................................
..................................................................

2. Nama : .................................................................
Umur : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat : .................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

...........................................................
Kepala Desa ............................

................................................

saksi-saksi

1. ...................................................... ( ………………………… )

2. ...................................................... ( ………………………… )

3. ...................................................... ( ………………………… )

4. ...................................................... ( ………………………… )

5. ...................................................... ( ………………………… )
 SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK TIDAK SENGKETA

Dengan ini kami Kepala Desa ......................... Kecamatan .............................................

Kabupaten Bogor.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa tanah :
Berupa : Tanah Darat/Sawah
Tanah ini berasal dari : .......................................................
Girik Nomor : .......................................................
Persil Nomor : .......................................................
Kelas Desa : .......................................................
DenganUkuran
Panjang : ........................M
Lebar : ........................M
Luas : ....... M2 ( ...........................................................)
Terletak di : Blok ............................ Kp. ................................
Desa : .......................................................
Kecamatan : .......................................................
Kabupaten DT. II : Bogor
Propinsi DT. I : Jawa Barat
Telah dilaporkan oleh :
Nama : .......................................................
Tanggal Lahir/Umur : .......................................................
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : .......................................................
Adalah benar-benar tanah wakaf dan tanah tersebut tidak dalam sengketa.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar yang
berkepentingan maklum adanya.
. .......................................................
Yang membuat pernyataan

.......................................
Mengetahui,
No.............................................. No.......................................................
Camat ........................................... Kepala
Desa...............Kec..............................

..........................................................
...........................................................

PEMERINTAH DESA/KELURAHAN : .............................................

KECAMATAN : .............................................
KABUPATEN : BOGOR

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : ………. / ………. / …………/ …………

Yang bertandatangan di bawahini, Lurah/Kepala Desa .............................

Kecamatan ............................................. Kabupaten / Kota Bogor, dengan ini menyatakan /
menerangkan bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam leter C (Chohir)
Desa ...................................... No. ................. Persil No. ............. SPPT : ............. Luas : ....... M2
(.............................................), atas nama : ................................................
Tanah tersebut betul-betul merupakan tanah milik adat dan dimiliki / kuasai sejak sebelum
tanggal 24 September 1960
Adapun tanah tersebut terletak di ................. Blok :.............. : Lurah/Kepala Desa :......................
Kecamatan : .................................... Kabupaten Bogor.
Denganbatas-batassebagaiberikut:
UTARA : Tanah Milik .............................................
TIMUR : Tanah Milik .............................................
SELATAN : Tanah Milik .............................................
BARAT : Tanah Milik .............................................

Dan menurut catatan di kantor kami, riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut:
1. Tanggal 24 September 1960 atas nama (buku Asal)...................................................
Tercatat dalam leter C Desa ................................, Persil No. ..... dan SPPT No........
2. Tanggal ................................... beralih kepada ..........................................................
Berdasarkan ................................................. No............................................
3. Tanggal ................................... beralih kepada ..........................................................
Berdasarkan ................................................. No............................................
4. Tanggal ................................... beralih kepada ..........................................................
Berdasarkan ................................................. No............................................
5. Tanggal ................................... beralih kepada .......................................................... (an.
KetuaYayasan / Lembaga....................................................................................
Berdasarkan : Persyaratan Wakaf Perorangan sementara sebelum AIW.

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik
kepemilikan, maupun batas-batasnya, dan juga sampai saat ini belum BERSERTIFIKAT /
SERTIFIKAT SEMENTARA.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apa bila surat
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka Sidang Pengadilan.

Cigudeg, …..Januari 2019

Lurah/Kepala Desa Cigudeg

Endang Juanda

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

 TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Nomor : ……./ ………/ ……. / ………

Dengan ini, saya Kepala Desa ........................ menerangkan bahwa tanah Berupa : Tanah
Pekarangan/Sawah 1)

Sertifikat/Persil 1) Nomor : ............................................................

Kelas desa : ............................................................
UkuranPanjang : …………………M
Lebar : …………………M
Luas : ............ M² (.......................................)
Terletak di : Blok ................................. Kp. ..........................................
Desa : .........................................
Kecamatan : .........................................
Kabupaten 1) : Bogor
Propinsi : Jawa Barat

Dengan batas-batas
SebelahTimur : Tanah Milik ........................................
Barat : Tanah Milik ........................................
Utara : Tanah Milik ........................................
Selatan : Tanah Milik ........................................
Adalah benar tanah wakaf.
Demikianlah agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

...................................................
Kepala Desa .............................

......................................

Keterangan :
1) Coret yang tidak perlu

BERITA ACARA
 YAYASAN ..............................................................
Kp. ......................... Rt. 0.../ ..... Desa .......................
KECAMATAN ................KABUPATEN BOGOR

Berita Acara Musyawarah tentang Pembentukan Nazhir Tanah Wakaf Yayasan

Pendidikan ................. Bogor penyelenggara Pendidikan Agama Islam sebagai pengguna tanah
wakaf Yayasan Pendidikan / Pesanteren ................... diperuntukan sarana Pendidikan Agama
Islam Dengan luas tanah ....... M2 (........................................) yang tertulis dalam leter C Desa
Nonor ........ persil Nomor ......... Kelas ........., SPPT Nomor ............ terletak di Blok ................
Kp. ..................... Rt. 0.../...... Desa ................... Kecamatan Cigudeg Kabupaten Bogor.
Padahari ini ...................tanggal .................................. pukul ….00 Waktu Indonesia
Barat telah dilaksanakan musyawarah pembentukan nazhir yang dihadiri oleh Keluarga Wakif,
pengurus / nazhir tanah wakaf Yayasan Pendidikan / Pesanteren ......................... dengan
pengurus Yayasan ........................ serta disaksikan oleh tokoh Ulama, tokoh masyarakat,
keluarga,ketua RW ..... serta ketua RT....... Kp. ..................... Dan telah menghasilkan keputusan
bersama bahwa peserta musyawarah sepakat dan setuju untuk diadakan pembentukan nadzir
dengan alas an sebagai berikut :

1. Untuk memperoleh kejelasan status tanah tersebut menjadi tanah Wakaf.

2. Tanah tersebut diperuntukan sebagai sarana ....................................................................
Demikian Berita Acara Musyawarah ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
....................................................
Wakip Nadzir Terpilih

Materai

( ............................ ) (...........................)

Saksi – saksi :
1. ........................ ( ……………………. )
( TokohUlama )
2. ........................ ( ……………………. )
( TokohMansyarakat )
3. ........................ ( ……………………. )
( KetuaRt. 03 ) Ciuncal
4. ........................ ( ……………………. )
( Ketua RW. 11 ) Ciuncal
5. ........................ ( ……………………. )
( Tokoh Pemuda )
6. ........................ ( ................................ )
(Tokoh Masyarakat).

YAYASAN ............................................................
 Kp. ..................... Rt.0.../...... Desa ....................... Kecamatan .........................
KABUPATEN BOGOR

Nomor : .......................................................
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penerbitan AIW dan
pengesahan Nazhir

KepadaYth.
Kepala KUA Kecamatan..............................
Kabupaten Bogor
di
Tempat

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Berdasarkan Berita Acara Musyawah pada tanggal 14 Januari 2018 tentang

pengesahan nadzir tanah wakaf Yayasan / Lembaga............
penyelenggara .................... pengguna tanah wakaf di peruntukan sebagai
sarana .......................... yang terletak di Blok .............dengan leter C
Desa ............................. Persil Nomor ...............Kelas Desa No........... SPPT No.
................. Kp. ................... Rt. ...../....... Desa ....................................
Kecamatan ...................... Kabupaten Bogor.

Kami mohon pengesahan dan peruntukan Nadzir tanah wakaf tersebut

Demikianatasperkenanbapak kami ucapkanterimakasih.

Wassalamu’alaikumWr. Wb.

.................................................
W a k i f NadzirTerpilih

Materai

( .................................... ) ( .............................)
Saksi – saksi :
1. ........................ ( ……………………. )
( Tokoh Ulama )
2. ........................ ( ……………………. )
( Tokoh Masyarakat )
3. ........................ ( ……………………. )
( KetuaRt. 03 )Ciuncal
4. ........................ ( ……………………. )
( Ketua RW. 11 )Ciuncal
5. ........................ ( ……………………. )
( Tokoh Pemuda )
6. ........................ ( ................................ )
(Tokoh Masyarakat).
 DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN NAZHIR TANAH WAKAF
YAYASAN PENDIDIKAN ABU NAIM
KP. Ciuncal Rt.03/011 Desa Cigudeg
KECAMATAN CIGUDEG KABUPATEN BOGOR

1. ........................ ( Wakif ) ( ……………………………… )

2. ........................ (Nazhir ) ( ………………………............ )

3. ........................ (Tokoh Ulama ( ………………………………. )

4. ........................ (Tokoh Masyarakat) ( ……………………….……. )

5. ........................ (KetuaRt. .....) Kp. .................. (....................................)

6. ........................ ( Ketua RW.......) Kp. .............. (................................... )

7. ........................ ( Tokoh Pemuda) (...................................)

8. ........................ (..................................)

9. ........................ (.................................. )

10. ........................ (...................................)

11. ........................ (...................................)

12. ........................ (...................................)

Cigudeg, 14.Januari 2018

Ketua Yayasan ABUNAIM

.......................................
 BENTUK W.5.a
YAYASAN .................................................................................
KP. ................................... Rt.0..../0..... Desa ..............................
KECAMATAN ................................... KABUPATEN BOGOR

SUSUNAN NADZIR TANAH WAKAF

1 Ketua : ........................

2 Sekretaris : ........................

3 Dendahara : ........................

4 Anggota :

1. ........................

2. .........................

3. ........................

4. ..........................

..........................................................

W ak if Nadzir Terpilih

........................ ........................
 SURAT PERNYATAAN WAKAF PERORANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami, masing-masing ;

1. Nama : ........................
Tempat tanggal lahir : ........................
Agam : Islam
Pekerjaan : ........................
Alamat : Jl........................ Kec. Pancoran
Jakarta ........................
(Selanjutnya disebut Wakif (pihak Pertama)
2. Nama : ........................
Tempat tanggal lahir : ........................
Agama : Islam
Pekerjaan : ........................
Alamat : ........................Kab. Bogor

Pada ini hari .............tanggal.................................. saya pihak pertama mewakafkan

sebidang tanah darat / sawah seluas ...... M² (..............................................) di
Kp. ...................Rt.0... Rw...... Desa ............................ guna kepentingan sarana ibadah /
Pendidikan keagamaan, tertulis dalam leter C Desa........................(Chohir) No. ................
Fersil No..........., SPPt No. ..............Kelas Desa ....... dan AJB No..............
PPATS .................. kepada pihak kedua, dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Timur : Tanah milik ....................................

Barat : Tanah milik ....................................
Utara : Tanah milik ....................................
Selatan : Tanah Milik ....................................

Demikian pernyataan ini kami buat atas dasar kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dan
disaksikan oleh masing saksi dibawah ini serta tidak akan ada gugatan dikemudian hari.

......................................................

Yang menerima pihak ke 2 Yang mewakafkan pihak ke 1

(Nadzir) (Wakif)

Materai

............................... ....................................

Saksi – saksi

1. .................................... (................................)

2. .................................... ( ............................... )

3. .................................... ( ................................ )
 TURUNAN
KUTIPAN DAFTAR BUKU C DESA
DESA : ..................... KECAMATAN : ....................
Nama Pemilik Tanah : ..................... Tempat Tinggal : ....................
No. ......................

DARAT
SAWAH

K K
e
e
l
Nomor persil dan a Menurut daftar Sebab dan Nomor persil dan l Menurut daftar
s a Sebab dan
huruf bagian persil D perincian tanggal huruf bagian s perincian
e tanggal
s
a perubahan persil D
e perubahan
Luas Iuran s Luas milik Iuran
milik a
Ha Da R S Ha Da R s

Turunan telah sesuai dengan “daftar asli”

......................................................
Kepala Desa ...............................

.................................