Lampiran 13

Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor
Pertanahan
Kabupaten Lampung Timur
di –
SUKADANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Tempat / tgl. Lahir : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari :
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat / tgl. Lahir : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………………………… Tanggal……………………...……………...

Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ………………………………..
Atas bidang hak / tanah Negara :
Terletak di : …………………………………………………………………………
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Lampung Timur
Nomor Hak : …………………………………………………………………………
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Peta Pendaftaran / Bidang No.
2. KTP/ Keterangan Domisili An.
3. Berita Acara Pemeriksaan Tanah dan Pernyataan Tua-Tua Kampung, tanggal
4. Surat Pernyataan Penguasaaan Fisik Bidang Tanah (Sporadik), tanggal
5. Surat Pernyataan Pemilikan, tanggal
6. Surat Pernyataan Tanah Tidak Dalam Keadaan Sengketa, tanggal
7. Surat Pernyataan Pemohon, tanggal
8. Surat Pernyataan Perbedaan Luas, tanggal
9. Surat Pernyataan Atas Tanah Yang Dipunyai Pemohon, tanggal
10. Surat-Surat Tanah
11. Bukti Setor BPHTB, tanggal
12. SPPT – PBB/Surat Pernyataan Kepala Desa
13.
Sukadana, ……………………....
Hormat kami,

( )
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA –TUA KAMPUNG
Pada hari ini Senin Tanggal Delapan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Desa Rajabasa Batanghari Kecamatan Sukadana Kab. Lampung Timur, bersama dengan
pemilik/Nahzir tanah Wakaf beserta Tua-Tua Kampung dan Pemilik Tanah yang berbatasan dengan Saudara
SUKIRMAN (a.n. Perkumpulan Nahdlatul Ulama) Telah melakukan pemeriksaan terhadap sebidang tanah Wakaf Yang
terletak di Dusun II Gunung Mado RT 003 RW 002 Desa Rajabasa Batanghari seluas 577 M ², dengan batas-batas
sebagai berikut :
Sebelah Utara : MARKUAT
Sebelah Timur : MARKUAT
Sebelah Selatan : JALAN DUSUN
Sebelah Barat : ANDI SUPRIYANTO
Dari hasil pemeriksaan di lapangan dan mendengar keterangan / pernyataan Tua-tua Kampung dapat
dijelaskan bahwa :
1) Tanah tersebut adalah tanah milik adat/ tanah Negara yang belum terdaftar.
2) Riwayat / asal – usul tanah tersebut adalah sebagai berikut :
a. Semula (dahulu) tanah tersebut adalah kepunyaan Adat
b. Pada tanggal 24 September 1960 tanah tersebut kepunyaan JAMUT Pembagian Tanah adat
c. Pada Tanggal 19 November 1996 beralih kepada ERMAH Berdasarkan jual beli dari JAMUT
d. Pada tanggal 24 April 2019 beralih kepada SUGIMAN Berdasarkan Hibah No. 1733/R.BASA
BATANGHARI/2019
e. Pada tanggal 24 Februari 2021 beralih kepada Sdr. SUKIRMAN (a.n Perkumpulan Nahdlatul Ulama)
Berdasarkan Wakaf
Batas-batas/ tanda batas tanah tersebut adalah sesuai dan benar-benar berada ditempatnya serta diakui oleh
pihak yang berbatasan.
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa tanah Wakaf yang dimaksud adalah
benar-benar kepunyaan SUKIRMAN (a.n. Perkumpulan Nahdlatul Ulama) Yang secara fisik pada saat ini tidak ada
sangkut paut atau sengketa dengan pihak lain.
Demikian berita acara pemeriksaan tanah danTua-tua kampung ini dibuat penuh tanggungjawab kiranya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajabasa Batanghari, April 2021

Pemilik Tanah/Nahzir, Mengetahui,
Kepala Desa Rajabasa Batanghari Kec. Sukadana
Materai 10.000

SUKIRMAN
c.q. Perkumpulan Nahdlatul Ulama AMIRUL

PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

TUA-TUA KAMPUNG : 1. Utara : MARKUAT (………………)

1. Panggih (……………………..)
2. Timur : MARKUAT (………………)

2. Sumarjo (……………..……..) 3. Selatan : JALAN DUSUN

(………………)

Ketua RT 4. Barat : ANDI SUPRIYANTO (………………)

1. Ruspatmo (……..……………..) SAKSI-SAKSI

2. Ari Waluyo (…………..………..) 1. Sungkono (……….………)

2. Masruri (………….……)
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT/RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Lampung Timur
Luas : M²
Status Tanah :
Dipergunakan untuk :

Batas-batas tanah
Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah barat berbatasan dengan :

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari sdr. ……………………….. Sejak tahun………… yang sampai saat ini
saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia unutk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

1. N a m a : ……………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..

2. N a m a : ……………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..

Saksi:
……………………, ……………..
1. ………………… ( …………… ) Yang menyatakan

2. ………………… ( …………… ) Materai Rp 10.000

……………………….
Mengetahui :
Kepala Desa :
Kecamatan :

……………………………..
 SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah Pertanian/Non Pertanian
seluas + …………. M² (……………………………………………………………………..) yang terletak di Jalan
RT/RW : ........................ Desa ............................................... Kecamatan .........................................
Kabupaten Lampung Timur.
Dengan batas – batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah barat berbatasan dengan :

Atas Pemilikan dan Penguasaan tanah tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut adalah tanah milik adat / tanah Negara yang belum terdaftar.
2. Tanah tersebut telah saya kuasai / miliki selama …....… tahun yang saya peroleh dari
3. Riwayat / asal – usul tanah tersebut adalah sebagai berikut :
a. Semula (dahulu) tanah tersebut adalah kepunyaan Sdr. ..................................................
yang diperoleh dari pembukaan/tebang sendiri
b. Pada tanggal 24 september 1960 tanah tersebut kepunyaan ....................................................
Berdasarkan ..........................................................................................................................
c. Pada tanggal ........................................ beralih kepada Sdr. .................................................
berdasarkan .........................................................................................................................
d. Pada tanggal ........................................ beralih kepada Sdr. .................................................
Berdasarkan ..........................................................................................................................
e. Pada tanggal ........................................ beralih kepada Sdr. .................................................
Berdasarkan .........................................................................................................................
f. Pada tanggal ........................................ beralih Kepada Sdr. .................................................
Berdasarkan ..........................................................................................................................

4. Kepemilikan tanah tersebut saya lakukan dengan itikad baik

5. Selama menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu oleh pihak lain.
6. Masyarakat Desa/Kelurahan tempat letak tanah mengakui dan membenarkan kepemilikan tanah
tersebut.
7. Tanah tersebut sekarang tidak dalam sengketa baik batas maupun kepemilikannnya.
8. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya
bersedia dituntut dimuka hakim, baik secara Pidana maupun Perdata karena memberi keterangan
palsu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Saksi: ……………………, ……………..

1. ………………………… ( ……………… ) Yang menyatakan
Umur …………Tahun

Materai Rp 10.000,-
2. ………………………… ( ……………… )
Umur …………Tahun
…………………………….
Mengetahui :
Kepala Desa :
Kecamatan :

……………………………..
 SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Agama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak di
Jalan :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Penggunaan :
Luas :
Batas-batas Tanah
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Batas bidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun ..................... yang sampai saat ini saya kuasai secara terus
menerus, tidak dalam keadaan sengketa batas/kepemilikan. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur
yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat
yang telah saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :
1. Nama :
NIK :
Agama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
NIK :
Agama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
DIBUAT DI : .................................
SAKSI-SAKSI, PADA TANGGAL : .................................

1. ( ) YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai 10000

2. ( )

( )

Mengetahui :
Kepala Desa :
Kecamatan :
 ……………………………..

SURAT PERNYATAAN PERBEDAAN LUAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah yang dimiliki
oleh saudara :
Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Bidang tanah tersebut terletak di :

Jalan :
Dusun / RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Lampung Timur

Luas tanah tersebut berdasarkan surat – surat bukti kepemilikan yang telah ada, adalah seluas
M2. Setelah dilaksanakan pengukuran kadastral oleh Petugas Ukur dari Kantor Pertanahan
Kabupaten Lampung Timur, ternyata hasil luas yang diperoleh adalah M 2 dari hasil
2
pengukuran tersebut terdapat perbedaan luas sebanyak M.

Kenyataan angka luasnya semakin membesar, kami sebagai tetangga yang berbatasan tidak merasa
keberatan dan tidak merasa dirugikan karena waktu dilaksanakan pengukuran tanah tersebut, kami masing
– masing menghadirinya dan sama – sama menyetujui batas – batas tanah dimaksud. Kami masing –
masing pemilik tanah yang berbatasan tidak akan menuntut pihak manapun atas perbedaan luas tanah
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak lain, serta
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

TETANGGA YANG BERBATASAN

Sebelah Utara : Nama :

Pekerjaan :
Alamat :

Sebelah Timur : Nama :

Pekerjaan :
Alamat :

Sebelah Selatan : Nama :

Pekerjaan :
Alamat :

Sebelah Barat : Nama :

Pekerjaan :
Alamat :

……………………….., ………………..
Mengetahui :
Kepala Desa :
Kecamatan :
 ………………………….

SURAT PERNYATAAN PERBEDAAN LUAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di :

Jalan :
Dusun / RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Lampung Timur

Luas tanah tersebut berdasarkan surat – surat bukti pemilikan yang saya punyai adalah seluas
M2. Luas tanah tersebut berdasarkan hasil ukuran Petugas Ukur dari Kantor Pertanahan
Kabupaten Lampung Timur adalah seluas M 2. Dengan demikian terdapat perbedaan
2
luas sebanyak M . dimana angka luas tersebut mengecil adanya.

Dengan ini saya menyatakan menerima luas hasil Pengukuran Petugas Ukur Kantor Pertanahan Kabupaten
Lampung Timur, dan saya tidak akan menuntut pemilik sebelumnya maupun pihak lain atas perbedaan luas
tersebut.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari pihak lain, serta dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, ……………..
Pemilik / Pemohon

Materai Rp.10.000,-

…………………………….
 SURAT PERNYATAAN
TANAH-TANAH LAIN YANG DIMILIKI PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

- Bahwa saya, istri/ suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya telah mempunyai
tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak : ( ) bidang, dan luas
2
keseluruhannya adalah : M ( ).

- Bahwa PT. ( Badan Hukum ) telah mempunyai tanah-tanah ( termasuk tanah yang dimohon ) sebanyak
: ……. ( ……………………………….. ) bidang dan luas keseluruhannya adalah : ……………….M 2
( …………………………………………… )

Yang perinciannya terdiri dari :

STATUS HAK LETAK TANAH

No (JELASKAN No. HAK/ BELUM LUAS ( M2 ) KECAMATAN
SERTIFIKAT) KAB./ KOTA dan/ PROPINSI

Jumlah : bidang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan pengadilan
apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.

……………………, ……………..

Yang menyatakan

Materai Rp.10.000,-

…………………………
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Adalah calon penerima hak sebidang / sebagian tanah :

- Peta Bidang. No……………… NIB ……………… Tgl ………………luas …………. M².
- Terletak di jalan Dusun Rt/ Rw
Desa Kecamatan Kabupaten Lampung Timur.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah barat berbatasan dengan :

Saya menyatakan dengan sesunggguhnya :

a. Bahwa perolehan hak atas tanah ini tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi
ketentuan maksimum penguasan tanah menurut Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
b. Bahwa perolehan hak atas tanah ini tidak menjadi pemegang hak atas tanah absente (guntai)
menurut ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
c. Bahwa perolehan hak atas tanah ini saya menyadari bahwa apabila pernyataan sebagaimana
dimaksud pada a dan b tersebut tidak benar maka tanah kelebihan maksimum atau tanah absente
tersebut menjadi objek landreform.
d. Bahwa bidang tanah yang dimohon ini, benar belum terdaftar (belum bersertipikat).
e. Bahwa selain Surat Pernyataan ini dan Surat-surat yang telah diserahkan kepada Kantor Pertanahan
Kabupaten Lampung Timur untuk memperoleh sertipikat Hak Atas Tanah, tidak ada lagi surat-surat
yang berkaitan dengan tanah dimaksud.
f. Bahwa perolehan hak atas tanah ini tidak masuk dalam tanah Kawasan Hutan, Fasilitas Umum atau
tanah terlarang lainnya.
g. Bahwa perolehan hak atas tanah ini saya bersedia menanggung semua akibat hukumnya, apabila
pernyataan sebagaimana tersebut diatas tidak benar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

……………………, ……………..
Yang menyatakan

Materai Rp.10.000,-

……………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Saya mempunyai sebidang tanah hak milik / hak guna bangunan / yang belum terdaftar, yang
terletak :
Jalan : …………………………………………………………………...
Dusun/ Rt/ Rw : …………………………………………………………………...
Desa : …………………………………………………………………...
Kecamatan : …………………………………………………………………...
Kabupaten : Lampung Timur

Dengan batas-batas tanah :

Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah barat berbatasan dengan :

Sampai saat ini belum pernah dikenai PBB sampai dengan tahun 2016 Untuk sementara
sebagai pedoman dalam rangka permohonan sesuatu hak atas tanah/proses balik nama saya
pergunakan PBB tetangga sekitar tanah tersebut An.
NO. SPPT (NOP) :

URAIAN LUAS (M2) NJOP LUAS x NJOP

Tanah ( bumi ) Rp. Rp.
Bangunan Rp. Rp.
NJOP PBB Rp.
Harga Transaksi Rp.

2. Apabila dikemudian hari perhitungan NJOP PBB tidak benar, saya bersedia untuk memperbaiki dan
membayar kekurangan biaya yang berkaitan dengan proses pembayaran BPHTB dalam rangka
permohonan sesuatu hak tanah/ proses balik nama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

……………………, ……………..
Yang menyatakan

Materai Rp.10.000,-

……………………………

Mengetahui :
Kepala Desa :
Kecamatan :
 ……………………………….

DEPARTEMEN : NON DEPARTEMEN

UNIT ORGANISASI : BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR : PERTANAHAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :1089-0/St-18.07.300/ xXII /2021

Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Dengan ini memerintahkan kepada :

No. NAMA JABATAN KETERANGAN

1. ABDUL HARIS, S.ST Kepala Seksi Survei dan Pemetaan
Pertanahan Kantor Pertanahan
Kabupaten Lampung Timur

2. IWAN YULIANSYAH, SH Kepala Seksi Penataan dan Pemberdayaan

Pertanahan Kantor Pertanahan Kabupaten
Lampung Timur

3.
Kepala Desa

Untuk melaksanakan:
1. Jenis Kegiatan : Pekerjaan di Lapangan dalam rangka Pemeriksaan Tanah “A”
sebanyak 1 ( satu) bidang, seluas M²
Atas Nama :
Terletak di Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Lampung Timur
2. Waktu Pelaksanaan : dari tanggal s/d Selesai
3. Sumber Dana : DIPA Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung Timur TA. 2021

Dikeluarkan di : Sukadana
Pada Tanggal :
Tiba di : Desa An. KEPALA KANTOR PERTANAHAN
Pada Tanggal : KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Kepala Desa : KASI HUBUNGAN HUKUM PERTANAHAN
Kecamatan :

NIKOLAS PALINGGI, S.SiT., M.H

……………………….. NIP. 19751114 199503 1 002
Berangkat dari : Desa
Pada Tanggal :
Kepala Desa :
Kecamatan :

……………………….
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG OLEH
ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH “A “

Pada hari ini ……………. Tanggal ………………….......…..…. Bulan …….…………….

Tahun............................................................................................( - - ) kami yang
bertanda tangan dibawah ini adalah Aggota Panitia Pemeriksaan Tanah “A” yang bertugas kelapang :
Nama : ABDUL HARIS, S.ST
NIP : 19771106 199903 1 003
Jabatan : Kepala Seksi Survei dan Pemetaan Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Nama : IWAN YULIANSYAH, SH

NIP : 19680728 199403 1 002
Jabatan : Kepala Seksi Penataan Pertanahan dan Pemberdayaan Kantor Pertanahan
Kabupaten Lampung Timur

Nama :
NIP : -
Jabatan : Kepala Desa………………………….. Kecamatan ……………………………..

Dengan ini kami telah melakukan Pemeriksaan lapang atas Permohonan Sdr/i
……………………………. Sebanyak 1 (satu) bidang tanah seluas ………….. M² terletak di Jln./
Dusun…………………………, Rt./Rw. ……….……… Desa …………..………………. Kecamatan ………………………..,
Kabupaten Lampung Timur, Provinsi Lampung, dengan hasil sebagai berikut :

1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :

a. Tanah tersebut dikuasai / dimiliki oleh .
Berdasarkan :
b. Penggunaan Tanah :
c. Keadaan tanah :
2. Batas – batas tanah yang dimohon :
a. Utara Berbatasan dengan :
(Batasnya berupa : Patok-patok/ Pagar Tembok)
b. Timur Berbatasan dengan :
(Batasnya berupa : Patok-patok/ Pagar Tembok)
c. Selatan Berbatasan dengan :
(Batasnya berupa : Patok-patok/ Pagar Tembok)
d. Barat Berbatasan dengan :
(Batasnya berupa : Patok-patok/ Pagar Tembok)
3. Ada / Tidak ada Masalah :
a. ………………………………….……………………………………................
b. ………………………………….……………………………………................

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A :

1. ABDUL HARIS, S.ST (……………………….…)

NIP. 19771106 199903 1 003

2. IWAN YULIANSYAH, SH
(……………………….…)
NIP. 19680728 199403 1 002

3.
(……………………….…)
KEPALA DESA