DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : SAMSUDIN
Umur : 48 Tahun
Tempat & tanggal lahir : Tanjung Tirto, 06-06-1974
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Dusun III RT/RW 007/003 Desa Tanjung Tirto
Kecamatan Way Bungur Kabupaten Lampung Timur
Jabatan : Ketua

PENDIDIKAN
1. Tamatan SD Lulus tahun Berijazah)
2. Tamatan SMP Lulus tahun Berijazah)
3. Tamatan SMA Lulus tahun Berijazah)
4. Tamatan S1 Lulus tahun Berijazah)

PENGALAMAN ORGANISASI
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Way Bungur , 11 Mei 2022

SAMSUDIN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : SUHERMAN
Umur : 48 Tahun
Tempat & tanggal lahir : Tanjung Tirto, 07-09-1974
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Dusun II RT/RW 005/002 Desa Tanjung Tirto
Kecamatan Way Bungur Kabupaten Lampung Timur
Jabatan : Sekretaris

PENDIDIKAN
1. Tamatan SD Lulus tahun Berijazah)
2. Tamatan SMP Lulus tahun Berijazah)
3. Tamatan SMA Lulus tahun Berijazah)
4. Tamatan S1 Lulus tahun Berijazah)

PENGALAMAN ORGANISASI
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Way Bungur , 11 Mei 2022

SUHERMAN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : UNANG SUHENDI
Umur : 58 Tahun
Tempat & tanggal lahir : Tegal Ombo, 02-06-1964
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Dusun III RT/RW 008/003 Desa Tanjung Tirto
Kecamatan Way Bungur Kabupaten Lampung Timur
Jabatan : Bendahara

PENDIDIKAN
1. Tamatan SD Lulus tahun Berijazah)
2. Tamatan SMP Lulus tahun Berijazah)
3. Tamatan SMA Lulus tahun Berijazah)
4. Tamatan S1 Lulus tahun Berijazah)

PENGALAMAN ORGANISASI
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Way Bungur , 11 Mei 2022

SAMSUDIN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SAMSUDIN
Jabatan : Ketua
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 1807230606740001

2. Nama : SUHERMAN
Jabatan : Sekretaris
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 1807230709740003

3. Nama : UNANG SUHENDI

Jabatan : Bendahara
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 1807230206640001

Untuk memenuhi salah satu persyaratan administrasi dalam rangka proses alih nahzir
tanah wakaf Perorangan kepada nahzir badan hukum, Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia untuk diaudit secara independent

2. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
3. Tidak terjadi konflik kepengurusan;
4. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan pengelolaan Tanah Wakaf
5. Tidak akan melakukan penyalahgunaan Sertifikat Tanah Wakaf dan juga
Pengelolaannya.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara
hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.

Way Bungur, 11 Mei 2022

PENGURUS RANTING NAHDLATUL ULAMA

DESA TANJUNG TIRTO KECAMATAN WAY BUNGUR
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Ketua, Sekretaris, Bendahara,

Materai

SAMSUDIN SUHERMAN UNANG SUHENDI