PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

KECAMATAN WURYANTORO
KEPALA DESA PULUTAN WETAN
Sekretariat : Jl. Raya Wuryantoro-Manyaran Km 4, Tiken Kode Pos 57661

BERITA ACARA

REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENCEGAHAN STUNTING DESA PULUTAN WETAN
TH 2023
Dalam memastikan terjadinya integrasi pelaksanaan intervensi pencegahan dan
penurunan stunting di Desa secara bersama-sama melakukan konvergensi
percepatan pencegahan stunting di Desa Pulutan Wetan Kecamatan Wuryantoro
Kabupaten Wonogiri Provinsi Jawa Tengah, maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : Senin, 12 Juni 2023

Jam : 09.00 - Selesai
Tempat : Balai Desa Pulutan Wetan

telah diadakan kegiatan Rembuk Stunting Desa, yang telah dihadiri oleh wakil-
wakil masyarakat yang meliputi: perwakilan kesehatan dan pendidikan di masing-
masing dusun/kelompok dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait
pencegahan stunting Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan
narasumber dalam membahas kegiatan Rembuk Stunting Desa adalah:
A. Materi
1. Penyampaian laporan konvergensi pencegahan stunting di desa oleh KPM
(Kader Pembangunan Manusia);
2. Diskusi terarah / Focus group discussion (FGD) terkait dengan rancangan
usulan konvergensi stunting Desa yang disusun dari hasil di RDS (Rumah
Desa Sehat);
3. Pembahasan dan penyepakatan usulan kegiatan prioritas berdasarkan
persentase laporan hasil konvergensi pencegahan stunting di Desa; dan
4. Penetapatan prioritas usulan program/kegiatan berdasarkan persentase
laporan hasil konvergensi pencegahan stunting di Desa.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …..……………………............................ dari ..............
Notulen : …..……………………............................ dari ..............
Narasumber : 1. …..……………………........................ dari ..............
2. …..……………………........................ dari ..............
3. …..……………………........................ dari ..............
4. …..……………………........................ dari ..............
5. …..……………………........................ dari ..............
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN WURYANTORO
KEPALA DESA PULUTAN WETAN
Sekretariat : Jl. Raya Wuryantoro-Manyaran Km 4, Tiken Kode Pos 57661

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh

peserta musyawarah menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari pertemuan/musyawarah yaitu :
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
C. Tingkat Keterlibatan Masyarakat

Jumlah Orang yang Mengikuti Kegiatan Komentar Umum

Jumlah Orang miskin untuk
Laki-laki Perempuan
(L + P) kegiatan yang
relevan

D. Kesepakatan Prioritas Usulan Program/Kegiatan

Berdasarkan persentase laporan hasil konvergensi pencegahan stunting di Desa,
dibahas dan sepakati pada rembuk stunting bahwa usulan program/kegiatan
tercantum dalam lampiran berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulutan Wetan, 12 Juni 2023

Pimpinan Rapat, Sekretaris Desa Pulutan Wetan,

…………………………………………… Samin

Mengetahui, CAMAT WURYANTORO

Pj. Kepala Desa Pulutan Wetan

MARYOKO, S.SOS SOEMARDJONO FADJARI, S.STP, M.Hum

NIP. 197009182010011001 Pembina Tk. l
NIP 197903211998021001
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN WURYANTORO
KEPALA DESA PULUTAN WETAN
Sekretariat : Jl. Raya Wuryantoro-Manyaran Km 4, Tiken Kode Pos 57661

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta
Musyawarah

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ………………………….. …………………….. 1. ………………..

2. ………………………….. …………………….. 2. ………………..
3. ………………………….. …………………….. 3. ………………..
4. ………………………….. …………………….. 4. ………………..
5. ………………………….. …………………….. 5. ………………..

DAFTAR PRIORITAS USULAN PROGRAM/KEGIATAN

PENCEGAHAN STUNTING DI DESA

NO. USULAN KEGIATAN LOKASI KEGIATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pulutan Wetan, 12 Juni 2023

Pimpinan Rapat, Sekretaris Desa Pulutan Wetan,

.......................................... Samin
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN WURYANTORO
KEPALA DESA PULUTAN WETAN
Sekretariat : Jl. Raya Wuryantoro-Manyaran Km 4, Tiken Kode Pos 57661
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN WURYANTORO
KEPALA DESA PULUTAN WETAN
Sekretariat : Jl. Raya Wuryantoro-Manyaran Km 4, Tiken Kode Pos 57661

NOTULENSI
REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENCEGAHAN STUNTING DI DESA

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Notulis
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN WURYANTORO
KEPALA DESA PULUTAN WETAN
Sekretariat : Jl. Raya Wuryantoro-Manyaran Km 4, Tiken Kode Pos 57661

………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN WURYANTORO
KEPALA DESA PULUTAN WETAN
Sekretariat : Jl. Raya Wuryantoro-Manyaran Km 4, Tiken Kode Pos 57661

DAFTAR HADIR
REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENCEGAHAN STUNTING DI DESA PULUTAN WETAN TH 2023

NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26. 26.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN WURYANTORO
KEPALA DESA PULUTAN WETAN
Sekretariat : Jl. Raya Wuryantoro-Manyaran Km 4, Tiken Kode Pos 57661

NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

27. 27.

28. 28.

29. 29.

30. 30.

31. 31.

32. 32.

33. 33.

34. 34.

35. 35.

36. 36.

37. 37.

38. 38.

39. 39.

40. 40.

41. 41.

42. 42.

43. 43.

44. 44.

45. 45.

46. 46.

47. 47.

48. 48.

49. 49.

50. 50.
Mengetahui
Pj. Kepala Desa Pulutan Wetan

Maryoko, S.Sos
NIP. 197009182010011001