BERITA ACARA

REMBUK STUNTING DESA

Dalam rangka penyusunan Rencana Kerja Pemerintah (RKP) Desa Tahun 2024 dan
rencana aksi bersama pencegahan stunting di Desa ………………………
Kecamatan ...................... Kabupaten Ponorogo Provinsi Jawa Timur, maka pada
hari ini:

Hari dan Tanggal : ……………....……………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

telah diadakan kegiatan Rembuk Stunting Desa, yang dihadiri oleh wakil-wakil
masyarakat meliputi: perwakilan unsur kesehatan dan Pendidikan, tokoh
masyarakat, serta unsur lain yang terkait pencegahan stunting di Desa
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan
narasumber dalam membahas kegiatan Rembuk Stunting Desa adalah:
A. Materi
1. Penyampaian laporan konvergensi pencegahan stunting di desa oleh KPM
(Kader Pembangunan Manusia);
2. Diskusi terarah / Focus group discussion (FGD) terkait dengan pemetaan
masalah pada masing-masing paket layanan konvergensi stunting
3. Pembahasan dan Penetapatan prioritas usulan program/kegiatan
berdasarkan persentase laporan hasil konvergensi pencegahan stunting di
Desa.
4. Pembentukan Rumah Desa Sehat

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …..……………………............................ dari ..............
Notulen : …..……………………............................ dari ..............
Narasumber : 1. …..……………………........................ dari ..............
2. …..……………………........................ dari ..............
3. …..……………………........................ dari ..............
4. …..……………………........................ dari ..............
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari pertemuan/musyawarah yaitu :
……………………..............................……………………………………………………………

1
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………

C. Tingkat Keterlibatan Masyarakat

Jumlah Orang yang Mengikuti Kegiatan Komentar Umum

Jumlah
Laki-laki Perempuan Perwakilan 1000 HPK
(L + P)

D. Kesepakatan Prioritas Usulan Program/Kegiatan

Berdasarkan forum rembuk stunting Desa bahwa usulan program/kegiatan
untuk pencegahan stunting tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...nama desa..., .......................

Pimpinan Rapat, Notulis/Sekretaris,

.......................................... ..........................................

Mengetahui,
Kepala Desa……………….

..........................................

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ………………………….. …………………….. 1. ………………..

2. ………………………….. …………………….. 2. ………………..
3. ………………………….. …………………….. 3. ………………..
4. ………………………….. …………………….. 4. ………………..
5. ………………………….. …………………….. 5. ………………..
2
 DAFTAR PRIORITAS USULAN PROGRAM/KEGIATAN
PENCEGAHAN STUNTING DI DESA

NO. USULAN KEGIATAN Vol/SAT RENC BIAYA JUMLAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

...nama desa..., .......................

Pimpinan Rapat, Notulis/Sekretaris,

.......................................... ..........................................

Mengetahui,
Kepala Desa……………….

..........................................

3
 NOTULENSI
REMBUK STUNTING DESA

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Notulis/Sekretaris

………………………..

4
 DAFTAR HADIR
REMBUK STUNTING DESA

NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

26. 26.

27. 27.

5
NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

28. 28.

29. 29.

30. 30.

31. 31.

32. 32.

33. 33.

34. 34.

35. 35.

36. 36.

37. 37.

38. 38.

39. 39.

40. 40.

41. 41.

42. 42.

43. 43.

44. 44.

45. 45.

46. 46.

47. 47.

48. 48.

49. 49.

50. 50.

51. 51.

52. 52.

53. 53.

54. 54.