BERITA ACARA

REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENANGGULANGAN TUNTING DI KALURAHAN

Dalam memastikan terjadinya intergrasi pelaksanaan intervensi penanggulangan

dan penurunan stunting di kalurahan secara bersama-sama melakukan
konvergensi percepatan penanggulan stunting di Kalurahan…………….…
Kapanewon ........ Kabupaten Bantul D.I. Yogyakarta, maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : ……………....……………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

telah diadakan kegiatan Rembuk Stunting Kalurahan, yang telah dihadiri oleh
wakil-wakil masyarakat yang meliputi: perwakilan kesehatan dan pendidikan di
masing-masing dusun/kelompok dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang
terkait penanggulangan stunting Kalurahan sebagaimana tercantum dalam daftar
hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan
narasumber adalah:
A. Materi
1. Penyampaian laporan konvergensi penanggulangan stunting di kalurahan
oleh KPM (Kader Pembangunan Manusia);
2. Diskusi terarah / Focus group discussion (FGD) terkait dengan rancangan
usulan konvergensi stunting kalurahan yang disusun dari hasil di forum
koordinasi/RDS (Rumah Desa Sehat);
3. Pembahasan dan penyepakatan usulan kegiatan prioritas berdasarkan
laporan hasil konvergensi penanggulangan stunting di Kalurahan; dan
4. Penetapatan prioritas usulan program/kegiatan berdasarkan laporan hasil
konvergensi penanggulangan stunting di Kalurahan.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …..……………………............................ dari ..............
Notulen : …..……………………............................ dari ..............
Narasumber : 1. …..……………………........................ dari ..............
2. …..……………………........................ dari ..............
3. …..……………………........................ dari ..............
4. …..……………………........................ dari ..............
5. …..……………………........................ dari ..............
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari pertemuan/musyawarah yaitu :
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
C. Tingkat Keterlibatan Masyarakat

Jumlah Orang yang Hadir

Jumlah
Laki-laki Perempuan
(L + P)

D. Kesepakatan Prioritas Usulan Program/Kegiatan

Berdasarkan persentase laporan hasil konvergensi penanggulangan stunting di
Kalurahan, dibahas dan sepakati pada rembuk stunting bahwa usulan
program/kegiatan tercantum dalam lampiran berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...nama Kalurahan..., .......................

Pimpinan Rapat, Notulis/Sekretaris,

.......................................... ..........................................
Mengetahui,
Lurah……………….

..........................................
 Mengetahui dan Menyetujui,
Wakil dari Peserta Musyawarah

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ………………………….. …………………….. 1. ………………..

2. ………………………….. …………………….. 2. ………………..
3. ………………………….. …………………….. 3. ………………..
4. ………………………….. …………………….. 4. ………………..
5. ………………………….. …………………….. 5. ………………..
Lampiran Berita Acara
Rembug Stunting Kalurahan ............

DAFTAR PRIORITAS USULAN PROGRAM/KEGIATAN

PENANGGULANGAN STUNTING DI KALURAHAN
NO. USULAN KEGIATAN LOKASI ANGGARAN SUMBER
KEGIATAN ( Rp ) ANGGARAN
1
2
3

DST

......, .......................
Pimpinan Rapat, Notulis/Sekretaris,

.......................................... ..........................................

Mengetahui,
Lurah……………….

..........................................
 NOTULENSI
REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENANGGULANGAN STUNTING DI KALURAHAN

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Notulis/Sekretaris

………………………..
 DAFTAR HADIR
REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENANGGULANGAN STUNTING DI KALURAHAN

NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

26. 26.
NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

27. 27.

28. 28.

29. 29.

30. 30.

31. 31.

32. 32.

33. 33.

34. 34.

35. 35.

36. 36.

37. 37.

38. 38.

39. 39.

40. 40.

41. 41.

42. 42.

43. 43.

44. 44.

45. 45.

46. 46.

47. 47.

48. 48.

49. 49.

50. 50.

51. 51.

52. 52.

53. 53.

54. 54.