BERITA ACARA

MUSDES KHUSUS/MUSDES INSIDENTIL

VALIDASI, FINALISASI DAN PENETAPAN DATA PENERIMA
BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA DESA (BLT-DANA DESA)

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Musyawarah Desa Khusus /

Musyawarah Desa Insidentil di Desa ……… Kecamatan ........ Kabupaten
Situbondo Provinsi Jawa Timur dalam rangka pembahasan tentang penerima
Bantuan Langsung Tunai Dana Desa (BLT-Dana Desa), maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

telah diadakan kegiatan Musyawarah Desa Khusus atau Musyawarah Desa

Insidentil tentang validasi, finalisasi dan penetapan data Penerima Bantuan
Langsung Tunai Dana Desa (BLT-Dana Desa), yang dihadiri oleh Kepala Desa,
BPD, Relawan Desa lawan Covid 19, dan perwakilan tokoh masyarakat, serta
unsur lainnya, sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan
narasumber dalam membahas kegiatan musyawarah Desa Khusus/musyawarah
Desa adalah:
A. Materi
1. Penyampaian Data Calon Penerima BLT-Dana Desa;
2. Penyampaian Kriteria Calon Penerima BLT-Dana Desa; dan
3. Validasi dan finalisasi Calon Penerima BLT-Dana Desa;

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …..……………………........................ dari .........
Notulen : …..……………………........................ dari .........
Narasumber : 1. …..…………………….................... dari .........
2. …..…………………….................... dari .........
3. …..…………………….................... dari .........
4. …..…………………….................... dari .........
5. …..…………………….................... dari .........
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah Desa Khusus atau Musyawarah Desa Insidentil menyepakati
beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari Musyawarah
Desa Khusus/musyawarah Desa Insidentil tentang validasi, finalisasi dan
penetapan data Penerima Bantuan Langsung Tunai Dana Desa (BLT-Dana Desa)
yaitu:
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ...nama desa..., .......................

Kepala Desa .................. Pimpinan Musyawarah

.......................................... ..........................................

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil Masyarakat Tanda Tangan

1. …………………………………………… 1. ……………………………

2. …………………………………………… 2. ………………………

3. …………………………………………… 3. ……………………………

4. …………………………………………… 4. ………………………

5. …………………………………………… 5. ……………………………
 NOTULENSI
MUSYAWARAH DESA KHUSUS / MUSYAWARAH DESA INSIDENTIL
VALIDASI, FINALISASI DAN PENETAPAN DATA PENERIMA
BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA DESA (BLT-DANA DESA)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Notulen,

………………………………
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA KHUSUS / MUSYAWARAH DESA INSIDENTIL
VALIDASI, FINALISASI DAN PENETAPAN DATA PENERIMA
BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA DESA (BLT-DANA DESA)

NO NAMA ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

26. 26.

27. 27.

28. 28.

NO NAMA ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN

29. 29.

30. 30.

31. 31.

32. 32.

33. 33.

34. 34.

35. 35.

36. 36.

37. 37.

38. 38.

39. 39.

40. 40.

41. 41.

42. 42.

43. 43.

44. 44.

45. 45.

46. 46.

47. 47.

48. 48.

49. 49.

50. 50.

51. 51.

52. 52.

53. 53.

54. 54.

55. 55.

56. 56.

57. 57.

58. 58.

59. 59.