BERITA ACARA

REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENCEGAHAN STUNTING DI NAGORI

Dalam memastikan terjadinya intergrasi pelaksanaan intervensi pencegahan dan

penurunan stunting di Nagori secara bersama-sama melakukan konvergensi
percepatan pencegahan stunting di Nagori…………….… Kecamatan ........ Kabupaten
Simalungun, maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

telah diadakan kegiatan Rembuk Stunting Nagori, yang telah dihadiri oleh wakil-
wakil masyarakat yang meliputi : perwakilan kesehatan dan pendidikan di masing-
masing dusun/kelompok dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait
pencegahan stunting Nagori sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan nara
sumber dalam membahas kegiatan Rembuk Stunting Nagori adalah:
A. Materi
1. Penyampaian laporan konvergensi pencegahan stunting di Nagori oleh KPM
(Kader Pembangunan Manusia atau dari Unsur lain terkait Stunting) ;
2. Diskusi terarah / Focus group discussion (FGD) terkait dengan rancangan
usulan konvergensi stunting Nagori yang disusun dari hasil di RDS (Rumah
Desa Sehat) ;
3. Pembahasan dan penyepakatan usulan kegiatan prioritas berdasarkan
persentase laporan hasil konvergensi pencegahan stunting di Nagori; dan
4. Penetapatan prioritas usulan program/kegiatan berdasarkan persentase
laporan hasil konvergensi pencegahan stunting di Nagori.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …..……………………............................ dari ..............
Notulen : …..……………………............................ dari ..............
Narasumber : 1. …..……………………........................ dari ..............
2. …..……………………........................ dari ..............
3. …..……………………........................ dari ..............
4. …..……………………........................ dari ..............
5. …..……………………........................ dari ..............
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari pertemuan/musyawarah yaitu :
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
C. Kesepakatan Prioritas Usulan Program/Kegiatan
Berdasarkan persentase laporan hasil konvergensi pencegahan stunting di
Nagori, dibahas dan sepakati pada rembuk stunting bahwa usulan
program/kegiatan tercantum dalam lampiran berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...nama Nagori..., .......................

Pimpinan Rapat, Notulis/Sekretaris,

.......................................... ..........................................
Mengetahui,
Pangulu Nagori ……………….

..........................................

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ………………………….. …………………….. 1. ………………..

2. ………………………….. …………………….. 2. ………………..
3. ………………………….. …………………….. 3. ………………..
4. ………………………….. …………………….. 4. ………………..
5. ………………………….. …………………….. 5. ………………..
 DAFTAR PRIORITAS USULAN PROGRAM/KEGIATAN
PENCEGAHAN / PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING DI NAGORI

NO. USULAN KEGIATAN LOKASI KEGIATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

...nama Nagori..., .......................

Pimpinan Rapat, Notulis/Sekretaris,

.......................................... ..........................................

Mengetahui,
Pangulu Nagori……………….

..........................................
 NOTULENSI
REMBUK STUNTING
PENCEGAHAN / PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING DI NAGORI
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Notulis/Sekretaris

………………………..
 DAFTAR HADIR
REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENCEGAHAN STUNTING DI NAGORI

NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

26. 26.
NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

27. 27.

28. 28.

29. 29.

30. 30.

31. 31.

32. 32.

33. 33.

34. 34.

35. 35.

36. 36.

37. 37.

38. 38.

39. 39.

40. 40.

41. 41.

42. 42.

43. 43.

44. 44.

45. 45.

46. 46.

47. 47.

48. 48.

49. 49.

50. 50.

51. 51.

52. 52.

53. 53.

54. 54.

Catatan :
1. Untuk tanggal kegiatan Rembuk Stunting bisa bersamaan dengan kegiatan
Musyawarah Desa atau kegiatan RDS
2. Untuk daftar Absensi ambil saja dari daftar hadir Musyawarah Desa atau
RDS tadi
3. Untuk pengisian form Usulan Desa di isi dengan rencana kegiatan yg akan
di danai dari dana APBDES hanya yang terkait Pencegahan/Penurunan
Stunting