PANITIA PELAKSANA

LATIHAN KADER DASAR (LKD)

FATAYAT NU KABUPATEN TULANG BAWANG
Kamp. Purwajaya Simpang V Kecamatan Banjar Margo Kabupaten Tulang Bawang
Kode Pos 34959 E-Mail pcfatayatnutuba@gmail.com No Tlp/WA 085366614251/082175742404

No : 029/C/PCFNU/VI/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Mengirim Peserta

Kepada Yth.
Ketua PAC Fatayat NU Se_Kabupaten Tulang Bawang
Di-
Tempat

Assalaamu’alaikumWarahmatullaahiWabarakaatuh
Bimillaahirrahmaanirrohiim

Salam silaturahmi dan salam sejah tera buat kita semua, semoga kita senantiasa dalam lindungan
Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa dan selalu sukses dalam menjalankan aktifitas kita sehari-hari, Amin.
Selanjutnya, sehubungan akan diadakannya Kegiatan Latihan Kader Dasar oleh PC .Fatayat NU se-Kabupaten
Tulang Bawang yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tgl : Sabtu-Minggu / 17-18 Juni 2023

Waktu : 07.00 sd Selesai
Tempat : PP. NURUL FATTAH, Banjar Margo, Kab Tulang Bawang

Berkaitan dengan hal tersebut diatas, kami memohon ketua PAC dapat mengirimkan peserta dalam acara
tersebut.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya disampaikankan terimakasih

Wallaahul Muwaffiq Ilaa Aqwamith Thariq

Wassalamu’alaikumWarahmatullaahiWabarakaatuh

Tulang Bawang, 06 Juni 2023

1444 H

PANITIA PELAKSANA
LATIHAN KADER DASAR FATAYAT NU KAB TULANG BAWANG

Dewi Susanti Ari Ambarwati, S.Pd.

Ketua Sekretaris

Mengetahui,
PIMPINAN CABANG FATAYAT NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN TULANG BAWANG

Umi Nur Salamah, S.Pd.I Mar’atus Nur Sholehah, S.Sy.M.M

Pj. Ketua Sekretaris
 PANITIA PELAKSANA
LATIHAN KADER DASAR (LKD)
FATAYAT NU KABUPATEN TULANG BAWANG
Kamp. Purwajaya Simpang V Kecamatan Banjar Margo Kabupaten Tulang Bawang
Kode Pos 34959 E-Mail pcfatayatnutuba@gmail.com No Tlp/WA 085366614251/082175742404

PERSYARATAN PESERTA

LATIHAN KADER DASAR

PIMPINAN CABANG FATAYAT NAHDLATUL ULAMA

1. Peserta Adalah Utusan dari Pengurus Anak Cabang / Pengurus Ranting di masing masing
wilayah dibuktikan dengan membawa surat mandat dari PAC masing masing.
2. Peserta Boleh Rekom dari Umum.
3. Peserta mengisi formulir kesediaan menjadi peserta Latihan Kader Dasar Pimpinan Cabang
Fatayat NU
4. Peserta mengisi formulir identitas calon peserta LKD
5. Seragam kegiatan:
a. Pakaian hari pertama atau acara Pembukaan Androk putih, baju batik fatayat, jilbab putih
b. Malamnya pakain bebas tapi Sopan
c. Hari kedua :
Pagi = kaos olah raga, trening, jilbab Hijau, Sepatu.
Siang = Rok Putih, baju putih / ( Gamis Putih ) jilbab Hijau fatayat
6. Peserta membawa perlengkapan alat sholat.
7. Peserta membawa peralatan mandi masing masing.
8. Peserta membawa obat-obatan sendiri.
9. Peserta membawa Botol Air Minum.
10. Membayar registrasi peserta sebesar Rp. 150.000

FORMULIR KESEDIAAN CALON PESERTA

 PANITIA PELAKSANA
LATIHAN KADER DASAR (LKD)
FATAYAT NU KABUPATEN TULANG BAWANG
Kamp. Purwajaya Simpang V Kecamatan Banjar Margo Kabupaten Tulang Bawang
Kode Pos 34959 E-Mail pcfatayatnutuba@gmail.com No Tlp/WA 085366614251/082175742404

LATIHAN KADER DASAR PIMPINAN CABANG FATAYAT NAHDLATUL ULAMA

KABUPATEN TULANG BAWANG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :.....................................................................

Utusan : .....................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Akan mengikuti hingga akhir Latihan Kader Dasar yang diselenggarakan oleh Pimpinan Cabang
Fatayat Nahdlatul Ulama tahun 2023.
2. Akan mengikuti seluruh aturan yang telah di tetapkan oleh panitia demi kelangsungan dan
kesuksesan acara tersebut.
3. Akan menjalankan seluruh pengetahuan dan ilmu yang didapatkan dalam kaderisasi tersebut
dalam rangka membesarkan organisasi Nahdlatul Ulama dan mempertahankan Paham
Ahlusunnah Wal Jama’ah di bumi Nusantara
4. Akan mempertahankan dan mencegah dari berbagai ancaman dan upaya untuk menghancurkan
Fatayat dan Nu serta paham Ahlusunnah Wal Jama’ah.
5. Tidak akan melakukan tindakan bertentangan dengan garis besar perjuangan Fatayat Nahdlatul
Ulama.

Demikian pernyataan ini kami nyatakan dengan sebenar-benarya demi hikmah kepada Fatayat
Nahdlatul Ulama dan perjungan para ulama.

...................................../....… Juni 2023

Disetujui oleh Calon Peserta

Ket PAC Fatayat.............................

.........……………………..................
.....................................................

FORMULIR IDENTITAS CALON PESERTA

LATIHAN KADER DASAR

PIMPINAN CABANG FATAYAT NAHDLATUL ULAMA

 PANITIA PELAKSANA
LATIHAN KADER DASAR (LKD)
FATAYAT NU KABUPATEN TULANG BAWANG
Kamp. Purwajaya Simpang V Kecamatan Banjar Margo Kabupaten Tulang Bawang
Kode Pos 34959 E-Mail pcfatayatnutuba@gmail.com No Tlp/WA 085366614251/082175742404

A. IDENTITAS DIRI
1. Nama :.......................................................................
2. Jenis Kelamin : .......................................................................
3. Tempat/ tanggal lahir : .......................................................................
4. Alamat Rumah : .......................................................................
5. Telp/HP dan Email : .......................................................................
6. Jabatan di PAC/PR : .......................................................................
7. Lama Jabatan : .......................................................................

B. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Terakhir : .......................................................................
..............................................................................................................
2. Pendidikan informal atau pengalaman pendidikan yang pernah diikuti
a. ...........................................................................................................
b. ...........................................................................................................
c. .............................................................................................................
d. .............................................................................................................

C. PENGALAMAN ORGANISASI
1. Organisasi Siswa
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. Organisasi Santri
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3. Organisasi Mahasiswa
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4. Organisasi Kepemudaan
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................

D. PENGALAMAN MENGORGANISASI KEGIATAN

1. Pengalaman mengorganisasi struktural
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. Pengalaman mengorganisasi NU kultural :
a. Kegiatan Amaliyah NU
............................................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Forum keulamaan/Kepesantrenan
...................................................................................................................................
c. Kegiatan Sosial Ekonomi
 PANITIA PELAKSANA
LATIHAN KADER DASAR (LKD)
FATAYAT NU KABUPATEN TULANG BAWANG
Kamp. Purwajaya Simpang V Kecamatan Banjar Margo Kabupaten Tulang Bawang
Kode Pos 34959 E-Mail pcfatayatnutuba@gmail.com No Tlp/WA 085366614251/082175742404

............................................................................................................................................
...........................................................................................................................
 PANITIA PELAKSANA
LATIHAN KADER DASAR (LKD)
FATAYAT NU KABUPATEN TULANG BAWANG
Kamp. Purwajaya Simpang V Kecamatan Banjar Margo Kabupaten Tulang Bawang
Kode Pos 34959 E-Mail pcfatayatnutuba@gmail.com No Tlp/WA 085366614251/082175742404

SURAT KETERANGAN IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ….……………………………………………..

Tempat dan : ….……………………………………………..

tanggal lahir

Alamat : ….……………………………………………..

Pekerjaan : ….……………………………………………..

Selaku Suami dari :

Nama : ….……………………………………………..

Tempat dan : ….……………………………………………..

tanggal lahir

Alamat : ….……………………………………………..

Pekerjaan : ….……………………………………………..

Dengan ini saya memberikan izin kepada istri saya untuk mengikuti kegiatan Latihan Kader Dasar
(LKD) yang dilaksanakan oleh PC Fatayat NU kab Tulang Bawang, selama 2 hari yaitu dari tanggal
17-18 Juni 2023.

Demikian surat ijin saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………..,…....Juni 2023

Hormat saya,

Ttd
 PANITIA PELAKSANA
LATIHAN KADER DASAR (LKD)
FATAYAT NU KABUPATEN TULANG BAWANG
Kamp. Purwajaya Simpang V Kecamatan Banjar Margo Kabupaten Tulang Bawang
Kode Pos 34959 E-Mail pcfatayatnutuba@gmail.com No Tlp/WA 085366614251/082175742404

NAMA SUAMI