Permohonan Izin Belajar Ririn

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SIDANG
Jl. Poros No 1 Desa Sungai Sidang Kecamatan Rawajitu Utara 34699
email: pkm.sungai sidang @ gmail.com Telp. 0813-7351-9657
KepadaYth,
Sekretaris Daerah
Nomor : Pk.06.01/ /PKM-SS/MSJ/2023
Kabupaten Mesuji
Sifat : Penting
Cq. Kepala BKDD
Lampira : 1 Bendel
Kabupaten Mesuji
n
di-
Perihal : Surat Izin Belajar Mandiri
Tempat
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Abdul Rahman Ms.,SKM

NIP : 19710702 199202 1 002
Jabatan : Ka.Puskesmas Sungai Sidang
Instansi : Puskesmas Sungai Sidang
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Ririn Marlina S.KEP

NIP : 198006252014052001
Pangkat/golongan : Penata Muda/III.a
Jabatan : Staf Puskesmas Sungai Sidang
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sidang
Untuk belajar (kuliah) pada :

Perguruan Tinggi : MUHAMADIYAH PRENGSEWU
Fakultas : Kesehatan
Program Studi : PROPESI NERS
Jenjang Pendidikan : NERS
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya,

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rawajitu Utara,10 JUNI 2023

Kepala Puskesmas Sungai Sidang
Abdul RahmanMs.,SKM
0 NIP. 19710702 199202 1 002
Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Bupati Mesuji (sebagai laporan)
2. Wakil Bupati Mesuji
3. Inspektorat Kabupaten Mesuji
4. Arsip
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Mesuji
di -
Tempat
Perihal : Permohonan Rekomendasi izin Belajar Mandiri
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Ririn Marlina S.kep

NIP : 198006252014052001
Pangkat/golongan : PenataMuda/III.a
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi izin belajar mandiri pada

MUHAMADIYA PRENGSEWU Program Studi NERS Alih Jenjang.
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kerjasamanya
terima kasih.
Rawajitu Utara, 10 JUNI 2023

Pemohon,
Ririn Marlina S.kep

NIP. 198006252014052001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Tempat & tanggal Lahir : Sekincau 25 juni 1980
Pangkat /Gol. : PenataMuda/III.a
NIP : 198006252014052001
Jabatan : Staf Puskemas Sungai Sidang
Unit kerja : Puskemas Sungai Sidang
Menyatakan bahwa biaya pendidikhan DI MUHAMADIYAH PRENGSEWU

Program Studi NERS Alih Jenjang ditanggung oleh saya pribadi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggung jawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak
benar.
Yang Membuat Pernyataan
Ririn Marlina S.kep

NIP. 198006252014052001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah

ini:
NIP : 198006252014052001
Menyatakan bahwa biaya pendidikan Pada MUHAMADIYAH PRENGSEWU

Alih jenjang sudah tersedia
mempertanggung jawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak
benar.
Mengetahui Rawajitu Utara, 10 JUNI 2023
Suami YANG MEMBUAT PERNYATAAN
HERU MARYANTO
Ririn Marlina S.kep
NIP. 198006252014052001
SURAT PERNYATAAN

ini:
NIP : 198006252014052001
Menyatakan bahwa pendidikan Pada MUHAMADIYAH PRENGSEWU Program

Studi NERS Alih jenjang tidak mengganggu pekerjaan atau tugas sehari-hari.
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak
benar.
Rawajitu Utara, 10 juni 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Ririn Marlina S.kep

NIP. 198006252014052001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

NIP : 198006252014052001
Menyatakan bahwa tidak menuntut penyesuaian ijasah apa bila tempat

menempuh pendidikan belum terakreditasi dan tidak linier.
benar.

Ririn Marlina S.kep

NIP. 19800622014052001
SURAT PERNYATAAN

ini:
Pangkat /Gol : PenataMuda/III.a
NIP : 19880117 201503 2 003
Menyatakan bahwa tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah,

dan apabila ijazah yang diperoleh nantinya bertentangan dengan ketentuan
Surat Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Nomor : 257/DT/I/2012 tentang
akademik yang tidak diakui oleh Pemerintah.
benar.
Ririn Marlina S.kep

NIP. 19800622014052001
DINAS KESEHATAN
email: pkm.sungaisidang@gmail.com Telp. 0813-7351-9657
SURAT KETERANGAN
Nomor : KP.00 / /PKM-SS/MSJ/2023
Nama :ABDUL RAHMAN MS.,SKM

NIP :19710702 199202 1 002
Jabatan :Ka. Puskesmas Sungai Sidang
Instansi :Puskesmas Sungai Sidang
Menerangkan

NIP : 198006252014052001
Pangkat/golongan : PenataMuda/III.a
Pendidikan yang sedang ditempuh di

Perguruan Tinggi : MUHAMADIYAH PRENGSEWU
Fakultas : KESEHATAN
Program Studi : NERS
Jenjang pendidikhan : PROPESI KEPERAWATAN
Bahwa adanya keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan latar

belakang pendidikan dan tugas pekerjaan organisasi.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

KepalaPuskesmasSungai Sidang
Abdul RahmanMs, SKM

NIP. 19710702 199202 1 002
DINAS KESEHATAN
email: pkm.sungaisidang@gmail.com Telp. 0813-7351-9657
SURAT KETERANGAN
Nomor : KP.00/ /PKM-SS/MSJ/2023
Nama : ABDUL RAHMAN Ms.,SKM

NIP : 19710702 199202 1 002
Jabatan : Ka. Puskesmas Sungai Sidang
Instansi : Puskesmas Sungai Sidang
Menerangkan bahwa :

NIP : 19800625062014052001
Pangkat/golongan : Penata Muda/IIIa
Jabata : Staf Puskesmas Sungai Sidang
Tidak menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil

(PNS).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

Dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas Sungai Sidang
Abdul RahmanMs, SKM

NIP. 19710702 199202 1 002

Permohonan Izin Belajar Ririn

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan Izin Belajar Ririn

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Abdul Rahman Ms.,SKM

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Ririn Marlina S.KEP

Untuk belajar (kuliah) pada :

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya,

Rawajitu Utara,10 JUNI 2023

Tembusan disampaikan kepada Yth.

Perihal : Permohonan Rekomendasi izin Belajar Mandiri

Nama : Ririn Marlina S.kep

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi izin belajar mandiri pada

Rawajitu Utara, 10 JUNI 2023

Ririn Marlina S.kep

Yang bertandatangan di bawah ini:

Menyatakan bahwa biaya pendidikhan DI MUHAMADIYAH PRENGSEWU

Rawajitu Utara, 10 JUNI 2023

Yang Membuat Pernyataan

Ririn Marlina S.kep

Yang bertandatangan di bawah

Menyatakan bahwa biaya pendidikan Pada MUHAMADIYAH PRENGSEWU

Mengetahui Rawajitu Utara, 10 JUNI 2023

Suami YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah

Menyatakan bahwa pendidikan Pada MUHAMADIYAH PRENGSEWU Program

Rawajitu Utara, 10 juni 2023

Ririn Marlina S.kep

Yang bertandatangan di bawah ini:

Menyatakan bahwa tidak menuntut penyesuaian ijasah apa bila tempat

Rawajitu Utara, 10 juni 2023

Ririn Marlina S.kep

Yang bertandatangan di bawah

Menyatakan bahwa tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah,

Rawajitu Utara, 10 juni 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Ririn Marlina S.kep

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :ABDUL RAHMAN MS.,SKM

Nama : Ririn Marlina S.kep

Pendidikan yang sedang ditempuh di

Bahwa adanya keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan latar

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

Rawajitu Utara, 10 JUNI 2023

Abdul RahmanMs, SKM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ABDUL RAHMAN Ms.,SKM

Nama : Ririn Marlina S.kep

Tidak menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

Rawajitu Utara, 10 juni 2023

Kepala Puskesmas Sungai Sidang

Abdul RahmanMs, SKM

Anda mungkin juga menyukai