Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth.

Praktik Bidan ( SIPB ) Kepala Dinas Kesehatan

Kanupaten Lampung Utara
Di –
Kotabumi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Russnawati,A.Md.Keb.

Tempat / Tgl : Kotabumi. 01 Juli 1987

Pendidikan : Bidan

Alamat : Dusun 4 Desa Sukamenanti Kec. Bukit Kemuning Kab. Lampung

Utara 34556

No. HP : 081379311475

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Ibu untuk memperoleh Surat Izin Praktek Bidan di
Dusun 4 Desa Sukamenanti Kec. Bukit Kemuning Kab. Lampung Utara Kode Pos 34556. Waktu
praktik 24 jam Selanjutnya sebagai pertimbangan Ibu bersama ini kami lampirkan persyaratan
sebagai berikut :
1. Foto Copy Ijazah Pendidikan Bidan
2. Foto Copy SIB ( Surat Izin Bidan )STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
4. Surat Peryataan Kerjasama dengan Puskesmas ( bermaterai 6000 )
5. Surat Keterangan /Rekomendasi dari Dokter Puskesmas Setempat
6. Foto Copy Surat Penugasan ( bagi PNS/PTT )
7. Foto Copy Surat Pengangkatan/Penempatan Bidan ( bagi PNS/PTT )
8. Rekomendasi Organisasi Profesi
9. Pas foto Ukuran 3x4 sebanyak 2 lbr,dan foto 4x6 sebanyak 2 lbr berwarna (baju putih )
10. Denah lokasi
11. Foto Copy KTP
12. Foto Cpy KTA ( kartu Tanda Anggota ) IBI
Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas perkenan Ibu Kami ucapkan terima kasih.

Bukit Kemuning………………………2019
Hormat Pemohon

Russnawati, A.Md.Keb
 SURAT KETERANGAN/REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Na m a : dr. Masrianti, M.Kes

NIP : 19731216 200510 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini saya menyatakan tidak keberatan dan bertangung jawab mengawasi kegiatan praktek
bidan atas nama saudara

Nama : Russnawati, A.Md.Keb.

Tempat Tgl Lahir : Kotabumi, 01 Juli 1987

Alamat Praktek
Desa : Sukamenanti
Kecamatan : Bukit Kemuning
Kabupaten : Lampung Utara
Waktu praktik : 24 jam

Demikian surat keterangan/rekomendasi ini saya buat dengan benar,untuk dipergunakan mendapat
izin praktek bidan.

Bukit Kemuning…………………2019
Kepala UPTD Puskesmas Bukit
Kemuning

dr. Masrianti, M.Kes.

NIP. 19731216 200510 2 001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Russnawati, A.Md.Keb

Tempat Tgl Lahir : Kotabumi, 01 Juli 1987
Pendidikan : Bidan
Alamat : Dusun 4 Desa Sukamenanti Kec. Bukit Kemuning
Kab. Lampung Utara 34556

Dengan ini saya menyatakan bersedia melakukan kerjasama dengan puskesmas Bukit Kemuning
sehubungan dengan kegiatan praktek Bidan saya lakukan di wilayah kerja Puskesmas Bukit
Kemuning. Apabila suatu hari Puskesmas Bukit Kemuning membutuhkan tenaga saya sesuai
dengan profesi yang saya miliki maka saya siap membantu.

Demikian surat peryataan kerjasama ini saya buat dengan besar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bukit Kemuning………………………2019
Yang Bersangkutan

Russnawati, A.Md.Keb

SURAT KETERANGAN/REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Na m a : Zurwaton, S.ST
NIP : 19670816 198703 2 00 2
Jabatan : Bidan Koordinator Puske smas Bukit Kemuning

Dengan ini saya menyatakan tidak keberatan dan bertangung jawab mengawasi kegiatan praktek
bidan atas nama saudara

Nama : Russnawati, A.Md.Keb.

Tempat Tgl Lahir : Kotabumi, 01 Juli 1987

Alamat Praktek
Desa : Sukamenanti
Kecamatan : Bukit Kemuning
Kabupaten : Lampung Utara
Waktu praktik : 24 jam

Demikian surat keterangan/rekomendasi ini saya buat dengan benar,untuk dipergunakan mendapat
izin praktek bidan.

Bukit Kemuning…………………2019
Bidan Koordinator Puskesmas Bukit
Kemuning

Zurwaton, S.ST
NIP. 19670816 198703 2 002