SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini anggota IBI Ranting RSUD Arga Makmur Kabupaten
Bengkulu Utara
Nama : Rina Lusiana, Amd. Keb
Tempat Tgl Lahir : Kemumu, 17 April 1972
Alamat : JL. Samsul Bahrun No. 389 Rt. Desa Karang indah Kel. Purwodadi
Kab. Bengkulu Utara

Mengajukan permohonan untuk membuat surat izin praktik mandiri bidan di JL. Samsul Bahrun

No. 389 Rt. Desa Karang indah Kel. Purwodadi Kabupaten Bengkulu Utara dengan syarat terlampir.
Demikian permohonan ini saya buat sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Arga Makmur, Oktober 2022

Pemohon

Rina Lusiana, Amd. Keb

 PENGURUS RANTING
IKATAN BIDAN INDONESIA
RSUD ARGA MAKMUR BENGKULU UTARA
Jln. Siti Khadijah Nomor 08 Telp. (0737) 521118 fax (0737) 521118
REKOMENDASI
Nomor : /Sekre/R.IBI/X/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Selvi Fransisca, Amd.Keb

NIP : 19880129 201101 2 008
Jabatan : Ketua Ranting Ikatan Bidan Indonesia Rumah
Sakit Umum Daerah Arga Makmur Kabupaten
Bengkulu
Memberi Rekomendasi Kepada :

Nama : Rina Lusiana, Amd. Keb

Nip : 19720417 199212 2 001
No STR : 09 02 5 2 2 22-4196415
Nomor KTA : 1703.1800.0241
Tempat, Tanggal Lahir : Kemumu, 17 April 1972
Pendidikan : DIII kebidanan
Tempat Tugas : RSUD Arga Makmur
Alamat : JL. Samsul Bahrun No. 389 Rt. Desa Karang indah
Kel. Purwodadi Kab. Bengkulu Utara
Untuk keperluan membuat surat izin praktek mandiri bidan (SIP-MB), diwilayah kerja
Rumah Sakit Umum Daerah Arga Makmur, Kabupaten Bengkulu utara dan nama bidan
tersebut di atas benar terdaftar sebagai anggota Ikatan Bidan Indonesia Ranting Rumah
Sakit umum Daerah Arga Makmur.

Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Arga Makmur, Oktober 2022

Ketua Ranting

Rina Lusiana, Amd.Keb

NIP: 19720417 199212 2 001
Perihal : Permohonan Surat
izin Praktik Mandiri Bidan (SIPMB)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Kabupaten Bengkulu Utara Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di
Arga Makmur
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Rina Lusiana, Amd. Keb
Alamat : JL. Samsul Bahrun No. 389 Rt. Desa Karang indah Kel. Purwodadi Kab.
Bengkulu Utara
Tempat/ Tgl Lahir : Kemumu, 17 April 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STRB : 09 02 5 2 2 22-4196415
NIK : 1703075704720002
NPWP : 89.164.736.4-328.000
Email : rinalusiana17@gmail.com
No.HP : 082375810378

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin praktek mandiri bidan (SIP-
MB) pada Rumah Sakit Umum Arga Makmur Jl. Siti Khadijah No 08 Arga Makmur Kab
Bengkulu Utara.
Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama ini dilampirkan:
a. Foto copy KTP
b. Foto copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisir asli
c. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
d. Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik (jika praktik di Faskes)
e. Foto copy ijazah dilegalisir
f. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi
g. Pas Foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 3x4cm sebanyak 3 (Tiga) lembar
Demikian atas perhatian Bapak/Ibun kami ucapkan terima kasih.

Arga Makmur, Oktober 2022

Yang Memohon

Rina Lusiana, Amd. Keb

Perihal: Permohonan Rekomendasi
Surat izin Praktik Mandiri Bidan (SIPMB) di
Fasilitas Pelayanan Kefarmasian
KepadaYth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Utara
Di
Arga Makmur
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Rina Lusiana, Amd. Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kemumu, 17 April 1972
Alamat Rumah : JL. Samsul Bahrun No. 389 Rt. Desa Karang indah Kel. Purwodadi
Kab. Bengkulu Utara
Telpon : 082375810378
Email : rinalusiana17@gmail.com
No STR : 09 02 5 2 2 22-4196415
Masa Berlaku STRB Sampai : 17 April 2027
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
No NPWP : 89.164.736.4-328.000
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan untuk mendapatakan Rekomendasi
Surat Izin mandiri bidan (SIP-MB) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/ 2011 tentang registrasi, izin Praktik Dan Izin Kerja Tenaga Kebidanan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kebidanan, Pada:
Nama Fasilitas Praktik: RSUD Argamakmur
Alamat : Jln Siti Khadijah Kelurahan Gunung Alam Kec.Argamakmur Kab.Bengkulu Utara
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotocopi Ijazah
b. Fotocopi STRB
c. Fotocopi KTP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik frofesi atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan Praktik
e. Surat persetujuan atasan langsung
f. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Copy NPWP
h. Copy BPJS
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Arga Makmur, Oktober 2022

Permohon

Rina Lusiana, Amd. Keb