PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata Hp. 085366952158 , puskesmas.muaradelang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No: 812 / / PKM-MD / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Muara Delang

Kecamatan Tabir Selatan Kabupaten Merangin, menerangkan bahwa:

Nama : Esmy Br Sinaga

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : “ B ”
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Suhu Tubuh : 36.5 ºc
Buta Warna : Tidak
Cacat Badan : Tidak
Alamat : JL. Yudistira, Desa Bunga Antoi
Kecamatan Tabir Selatan
Keterangan : Dinyatakan Sehat, untuk :

----- Persyaratan Pembuatan STR -------

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Delang, 13 September 2022

Dokter, Puskesmas Muara

( dr. Yenny Hasmita )

NIP : 19760930 200604 2013
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Instansi Pemberi Izin
Kabupaten Merangin
Di
Bangko

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Esmy Br Sinaga, Amd.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Samosir, 10 Desember 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Muara Delang
Alamat : JL. Yudistira, Desa Bunga Antoi, Kec. Tabir Selatan, Kab. Merangin
Tahun Lulusan : 2012
Nomor STRB : 04 02 5 2 2 22-4433064

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB I) pada Puskesmas
Muara Delang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

a. Surat Permohonan
b. Fotokopy KTP
c. Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir
d. Fotocopy STR yang masih berlaku
e. Surat Rekomendasi dari tempat kerja
f. Pas photo berlatar merah 3x4 sebanyak 2 lembar dan 4x6 sebanyak 2 lembar
g. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Muara Delang, 13 September 2022

Yang memohon,

( Esmy Br Sinaga, Am.Keb )

 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata Hp. 0813733084966, puskesmas.muaradelang@gmail.com

Muara Delang,13 September 2022

No : 800 / /Pkm-MD/ 2022
Lamp : -- ( ---- ) Lbr.
Hal : Rekomendasi SIPB Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Merangin
Di –
BANGKO

Dengan hormat,
Bersama ini kami meneruskan berkas usulan tersebut dibawah ini :

Nama : Esmy Br Sinaga, Am. Keb

N I P. : PNS
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan/Pekerjaan : Staff Puskesmas Muara Delang
Unit Kerja : Puskesmas Muara Delang
Kecamatan Tabir Selatan.
Alamat : Jl. Yudistira, Desa Bunga Antoi, kec.Tabir Selatan
No STR : 04 02 5 2 2 22-4433064

Dengan maksud ingin mengurus Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Kesatu
Tempat Praktek Puskesmas Muara Delang. Yang tersebut diatas, berkenaan
dengan hal ini kami mengharapkan untuk dapat diteruskan kepada Pejabat / Pihak
yang berwenang.

Demikianlah usulan ini disampaikan untuk dapat dijadikan bahan

pertimbangan selanjutnya dan harap dimaklumi.

Kepala Puskesmas Muara Delang

Aprido, SKM
NIP. : 19830424 200501 1 005

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Yang bersangkutan
2. Arsip