Perihal : Permohonan

Praktik Kerja Perawat Gigi/Terapis Gigi

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupataen Tanah Datar
Di
Batusangkar

Dengan hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini,

Nama lengakap : Wildatul Fajri AMKG

Alamat : Komp.Puskesmas Singgalang
Tempat Tanggal Lahir : Surau laut 29 Desember 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2007
Nomor STR : 03.04.5.2.2.17-1503742

Dengan Ini Mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat Gigi di Peskesmas
Singgalang Kec. X Koto.

Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir

1. Permohonan diatas Materai ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab

Tanah Datar
2. Foto Copy KTP yang Sah
3. Foto copy Ijazah yang zah
4. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
5. Rekomendasi dar Kepala Puskesmas
6. Foto copy SIB/STR yang Masih berlaku
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PTGMI)
8. Denah Lokasi
9. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm masing-masing 2 (Dua) lembar

Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak kami Ucapkan terima Kasih.

Singgalang, 30 Oktober 2018

Yang Memohon

Wiladul Fajri AMKG

Nip.19781229 200501 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
SINGGALANG
Jl Raya Singgalang Km. 3 Kode Pos 27151

REKOMENDASI
No: TU-Pusk.Sgl/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Ka. UPT Puskesmas Singgalang dengan ini memberikan
rekomendasi Kepada :

Nama : Werlin Kasmia, AMKL

Tempat Tanggal Lahir : Sinurut/ 18 September 1991
Pekerjaan : Staf Puskesmas Singgalang
Alamat : Jorong Bukit Surungan, Padang Panjang
No. Rekomendasi OP : Sekr-PTGMI-TD/IV/2019

Sebagai Salah satu syarat Untuk Mendapatakan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian
(SIKTS) di UPT Puskesmas Singgalang dengan Alamat, Jorong Subarang Nagari Singgalang
Kec.X Koto

Demikianlah Rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singgalang, 08 April 2019

Yang Memohon

Halimah S.ST
Nip.19690313 198912 2 001
Perihal : Permohonan
Praktik Kerja Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupataen Tanah Datar
Di
Batusangkar

Dengan hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini,

Nama lengakap : Halimah S.ST

Alamat : Komp.Puskesmas Singgalang
Tempat Tanggal Lahir : Rengat, 13 Maret 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Nomor STR : 03.02.5.2.2.17-1342498

Dengan Ini Mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Bidan di Peskesmas Singgalang
Kec. X Koto.

Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir

1. Permohonan diatas Materai ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab

Tanah Datar
2. Foto Copy KTP yang Sah
3. Foto copy Ijazah yang zah
4. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
5. Rekomendasi dar Kepala Puskesmas
6. Foto copy SIB/STR yang Masih berlaku
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PTGMI)
8. Denah Lokasi
9. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm masing-masing 2 (Dua) lembar

Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak kami Ucapkan terima Kasih.
 Singgalang 16 Mei 2018
Yang Memohon

Halimah S.ST
Nip.19690313 198912 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
SINGGALANG
Jl Raya Singgalang Km. 3 Kode Pos 27151

REKOMENDASI
No: TU-Pusk.Sgl/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Ka. UPT Puskesmas Singgalangdengan ini memberikan
rekomendasi Kepada :

Nama : Halimah S.ST

Tempat Tanggal Lahir : Rengat, 13 Maret 1969
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Komp Puskesmas
No. Rekomendasi OP : Sekr- IBII-TD/V/2018

Nama : Nelvi Evita Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Kubu Kerambil, 16 Oktober 1968
Alamat : Kompl Pusk Singgalang
No. Rekomendasi OP : Sekr-IBI-TD/V/2018

Nama : Rita Helfi Gusti B.Gudam

Tempat Tanggal Lahir : p.panjang 17 Agustus 1976
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Komp Puskesmas Singgalang
No. Rekomendasi OP : Sekr-IBI-TD/V/2018

Nama : Elvi Barnas Amd Keb.

Tempat Tanggal Lahir : Padang panjang, 28 Agustus 1974
Pekerjaan : Bidan
 Alamat :Komp.Pusk.Singgalang
No. Rekomendasi OP : Sekr-IBI-TD/V/2018

Nama :Yulia Susanti Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Bukittinggi, 24 April 1986
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Jln Anas karim No. 23 RT 01.Kel.Kp Manggis Padang panjang
No. Rekomendasi OP : Sekr-IBI-TD/V/2018

Nama :Ria Rahmi Overa Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Bukittinggi, 29 Juni 1988
Pekerjaan : Bidan
Alamat :Komp.Pusk.Singgalang
No. Rekomendasi OP : Sekr-IBI-TD/V/2018

Nama :Desi Puspita Amd Keb

Tempat Tanggal Lahir : Simabur, 11 Oktober 1988
Pekerjaan : Bidan
Alamat :Simabur Kec.Pariangan, Tanah Datar
No. Rekomendasi OP : Sekr-IBI-TD/V/2018

Sebagai Salah satu syarat Umtuk Mendapatakan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) di UPT
Puskesmas Singgalang dengan Alamat :
Jorong Subarang Nagari Singgalang Kec.X Koto

Demikianlah Rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singgalang, Mei 2018

Yang Memohon

Halimah S.ST
Nip.19690313 198912 2 001