PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MANGUNHARJO
Jalan Raya Megang Sakti, Kelurahan O.Mangunharjo, Kecamatan
Purwodadi, Kabupaten Musi Rawas, Kode Pos 31667

SURAT IZIN ATASAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Yuli Zulaikha,Skm

Nip : 198107162005012009

Jabatan : Kepala Puskesmas Mangunharjo

Yang Menyatakan Tidak Keberatan Dan Memberikan Izin Kepada :

Nama : Reggia Meilina Sari Amd. Gz

Pekerjaan : TKS Puskesmas Mangunharjo

Alamat : Desa S.Kertosari Kec.Sumberharta Kab.Musi Rawas

Untuk mengikuti kegiatan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Sumatra Selatan Tahun
2018.

Demikian surat keterangan ini dibauat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mngunharjo : 19 Maret 2018

Kepala Puskesmas Mangunharjo

Yuli Zulaikha, SKM

NIP : 19810716 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MANGUNHARJO
Jalan Raya Megang Sakti, Kelurahan O.Mangunharjo, Kecamatan
Purwodadi, Kabupaten Musi Rawas, Kode Pos 31667

SURAT IZIN ATASAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : EMILIA KONTESA, SST

Nip : 197105271991012001

Jabatan : KaTU Puskesmas Mangunharjo

Yang Menyatakan Tidak Keberatan Dan Memberikan Izin Kepada :

Nama : Reggia Meilina Sari Amd. Gz

Pekerjaan : TKS Puskesmas Mangunharjo

Alamat : Desa S.Kertosari Kec.Purwodadi Kab.Musi Rawas

Untuk mengikuti kegiatan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Sumatra Selatan Tahun
2018.

Demikian surat keterangan ini dibauat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mngunharjo : 19 Maret 2018

KaTU Puskesmas Mangunharjo

EMILIA KONTESA, SST

NIP.197105271991012001
 SURAT IZIN ORANGTUA

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Wahyu Triyatno

Tempat / Tanggal Lahir : S. Kertosari 25 Desember 1977

Alamat : Desa S.Kertosari Kec.Purwodadi Kab.Musi Rawas

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya :

Nama : Reggia Meilina Sari Amd. Gz

Tempat / Tanggal Lahir : S. Kertosari, 06 Mei 1996

Status : Belum Nikah

Alamat : Desa S.Kertosari Kec.Purwodadi Kab.Musi Rawas

Untuk menjadi petugas enumerator Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) di Sumatra Selatan
Tahun 2018.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kertosari, 19 Maret 2018

Yang Memberikan Izin
(Bapak)

Wahyu Triyatno
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
PANITIA REKRUTMEN ENUMERATOR RISKESDAS 2018
Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Jln.Pembangunan No.4 Kompleks Pemda
Telp.(0733) 451059, Fax. (0733) 451259

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Reggia Meilina Sari Amd. Gz
Tempat/Tanggal lahir : S.Kertosari, 06 Mei 1996
Usia : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D III Gizi
Status Pekerjaan : Bekerja
Alamat : Desa S.Kertosari Kec.Purwodadi Kab.Musi Rawas
No. Hp : 082177654087
Alamat Email
]
: Reggiameilina12@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, untuk dapat menerima saya sebagai calon
Enumerator Riskesdas.Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan
beberapa persyaratan sebagai berikut :
1. Surat lamaran : (1 lembar)
2. Curriculum vitae (CV) Terbaru : (1 lembar)
3. Fotocopy Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai Dilegalisir : (1 lembar)
4. Surat Tanda Register Ahli Gizi STR dilegalisir : (1 lembar)
5. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 : (2 lembar)
6. Foto copy KTP : (1 lembar)
7. Foto copy Keterangan Pembuatan Kartu BPJS : (1 lembar)
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Puskesmas/RS Pemerintah : (1 lembar)
9. Foto copy STNK dan SIM C : (1 lembar)
10. Foto copy Sertifikat : (13 lembar)
11. Foto copy akreditasi kampus dan akreditasi program studi : (1 lembar)
12. Foto copy SK Terakhir : (1 lembar)
13. Foto copy Surat Keterangan Pembuatan Anggota PERSAGI : (1 lembar)
14. Surat Pernyataan bermaterai yang berisi :
a. Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain
b. Tidak sedang menjalani pendidikan
c. Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pengumpulan data
d. Bersedia ditempatkan dimanapun
e. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 10 (sepuluh) hari
f. Bersedia berada secara penuh pada kab/kota terpilih pengumpulan data selama 42 hari
g. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka
bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;
h. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya Saya ucapkan
terimakasih.
Hormat Saya,

(Reggia Meilina Sari Amd. Gz)

 CURICULUM VITAE

I. DATA PRIBADI
Nama : Reggia Meilina Sari Amd. Gz
Tempat/Tanggal lahir : S.Kertosari, 06 Mei1996
Alamat : Desa S.Kertosari Kec.Purwodadi Kab.Musi Rawas
NIK : 1605134605960001
Alamat Domisili : Desa S.Kertosari Kec.Purwodadi Kab.Musi Rawas
No. Hp/Telpon : 082177654087
Email : Reggiameilina12@gmail.com
No Induk BPJS :
Pendidikan Terakhir : DIII Gizi

II. RIWAYAT PENDIDIKAN ( mulai dari D3)

1. D III Gizi Poltekkes Kemenkes Bengkulu Tahun 2014-2016
2. SMA Negeri Tugumulyoi Tahun 2010-2013
3. SMP Xaverius Tugumulyo Tahun 2007-2009
4. SD Negeri S. Kertosari Tahun 2001-2006

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. TKS Puskesmas Mangunharjo Tahun 2017

IV. PENGALAMAN ENUMERATOR (bila ada sebutkan program dan lembaga/institusi

pelaksana)

Kertosari, 19 Maret 2018

Reggia Meilina Sari Amd. Gz

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Reggia Meilina Sari Amd. Gz
Tempat / Tanggal Lahir : S. Kertosari, 06 Mei 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP (NIK) : 1605134605960001
Alamat Lengkap : Desa S.Kertosari, Kec.Purwodadi, Kab. Musi Rawas

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi enumerator Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2018
di Kabupaten Musi Rawas Provinsi Sumatera Selatan dengan bahwa sesungguhnya :

1. Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain

2. Tidak sedang menjalani pendidikan
3. Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pengumpulan data
4. Bersedia ditempatkan dimanapun
5. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 10 (sepuluh) hari
6. Bersedia berada secara penuh pada kab/kota terpilih pengumpulan data selama 42 hari
7. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka bersedia
mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;
8. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kertosari, 19 Maret 2018

Yang membuat pernyataan,

(materai 6000)

Reggia Meilina Sari Amd.Gz