PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
Jl. Raya Gunungtanjung No. 17 Tlp. (0265) 2390045
Kecamatan Gunungtanjung Tasikmalaya 46197

SURAT TUGAS
No : 800 / / PKM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Saepul Nur Cahyadi. SKM., M.Si

NIP : 19740618 199403 1 003
Pangkat / Gol. : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gunungtanjung

MENUGASKAN

Kepada nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : Reima RachmayaniAM.Keb

NIP : 19770710 200604 2 022
Pangkat / Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Untuk melaksanakan
Kegiatan : Peningkatan Kapasitas Bidan Desa dalam Manajemen Program KIA
tk Kabupaten
Daerah yang dikunjungi : Hotel Horison
Tanggal : 30 Mei 2018
Sumber biaya :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 28 Mei 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

GUNUNGTANJUNG
Saepul Nur Cahyadi. SKM., M.Si
NIP. 19740618 199403 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
Jl. Raya Gunungtanjung No.17 Tlp. (0265) 2390045
KECAMATAN GUNUNGTANJUNG

SURAT TUGAS
No. 800 / / PKM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Doni Sudrajat. S.IP

NIP : 19620320 198307 1 001
Pangkat / Gol. : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gunungtanjung

MENUGASKAN

Kepada nama yang tercantum di bawah ini :

No. Nama NIP Jabatan

1 Reima Rachmayani,AM Keb 19770710 200604 2 022 Bidan Desa
2 Eka Kusumawati,AM Keb 19840725 200604 2 004 Bidan Desa
3 Nira Khoerunissa,AM Keb 19870823 201704 2 003 Bidan Desa

Untuk melaksanakan
Kegiatan : Peningkatan Kapasitas Bidan Desa Dalam Manajemen
Program KIA Tk. Kabupaten

Daerah yang dikunjungi : Hotel Harmoni, Jl.Rd. Ikik Wiradikarta 51 Tasikmalaya

Tanggal : 11-12 Juli 2018
Sumber biaya :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di :Tasikmalaya
Pada Tanggal : 10 Juli 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

GUNUNGTANJUNG

Doni Sudrajat,S.IP
NIP. 19620320 198307 1 001
RINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
Gunungtanjung No.17 Tlp. (0265) 2390045
KECAMATAN GUNUNGTANJUNG

SURAT TUGAS
No. 800 / / PKM

MENUGASKAN

Hotel Harmoni, Jl.Rd. Ikik Wiradikarta 51 Tasikmalaya

 :Tasikmalaya
: 10 Juli 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

GUNUNGTANJUNG

NIP. 19620320 198307 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

D I NAS K E S E HATAN
Jl. Tanuwijaya Nomor 7 Tlp. (0265) 332844, Fax. 338880 Tasikmalaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S.P.P.D )

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

2 Nama Pegawai yang diperintah :

Reima Rachmayai, AM.Keb

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 11 : Penata Muda /III a

Tahun 2011
b. Jabatan / Instansi : Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Evaluasi Program Kesehatan Ibu dan Anak tahun 2017

5 Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Gunungtanjung

b. Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 15 Pebruari 2018

c. Tanggal harus kembali : 15 Pebruari 2018

8 Pengikut : -

9 Pembebanan Instansi

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

b. Mata Anggaran : Operasional Satker Dinas Kesehatan Kab.
Tasikmalaya Th. 2018

10 Keterangan Lain-lain : -
 PLT Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya

Drs. Yusep Yustisiawandana, MM.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640217 199203 1 005
RINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

NAS K E S E HATAN
aya Nomor 7 Tlp. (0265) 332844, Fax. 338880 Tasikmalaya

RINTAH PERJALANAN DINAS

( S.P.P.D )

Evaluasi Program Kesehatan Ibu dan Anak tahun 2017

 SPPD No : ..............................................
Berangkat dari
(tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Gunungtanjung
Pada Tanggal : 15 Pebruari 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. TSM

Hj. Elis Supartini

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Tasikmalaya Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Tasikmalaya

Pada tanggal : 15 Pebruari 2018 Ke : UPT PKM Gunungtanjung
Kepala : Pada tangal : 15 Pebruari 2018
Kepala

(............................................) (............................................)
NIP. NIP.
II. Tiba di : .............................................. Berangkat dari : ..............................................
Pada tanggal : .............................................. Ke : ..............................................
Kepala : Pada tangal : ..............................................
Kepala

(............................................) (............................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : .............................................. Berangkat dari : ..............................................
Pada tanggal : .............................................. Ke : ..............................................
Kepala : Pada tangal : ..............................................
Kepala

(............................................) (............................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : .............................................. Berangkat dari : ..............................................
Pada tanggal : .............................................. Ke : ..............................................
Kepala : Pada tangal : ..............................................
Kepala

(............................................) (............................................)
NIP. NIP.

Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Kuasa Pengguna Anggaran
 dr. Faisal Soeparianto, M.Si.
PEMBINA
NIP. 19710409 200212 1 005
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

D I NAS K E S E HATAN
Jl. Tanuwijaya Nomor 7 Tlp. (0265) 332844, Fax. 338880 Tasikmalaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S.P.P.D )

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Gunungtanjung

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Eneng Dina Rosdiani, AMK

Mengadakan Perjalanan Dinas 19840226 201101 2 002

3 Jabatan / Pangkat dari Pegawai yang : Perawat

diperintah

4 Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : UPTD Puskesmas Gunungtanjung

Ke : Aula Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya
Dengan menggunakan kendaraan : Umum

5 Perjalanan Dinas direncanakan : A. Selama : 1 ( Satu ) hari

Dari tanggal : 29 Maret 2012
B. Dengan Lumpsum biaya Rp.

6 Maksud perjalanan Dinas direncanakan : Perkenalan Alat USG dan IGD Set

7 Perhitungan Biaya perjalanan : Operasional Satker Dinas Kesehatan Kabupaten

Tasikmalaya Th. 2012

8 Keterangan : Lihat Sebelah

Tasikmalaya, 28 Maret 2012

Kepal UPTD Puskesmas
CATATAN : Gunungtanjung
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah
jalan diperintahkan dengan tegas bahwa perjalanan
dinas hanya boleh dilakukan atas biaya negara (lihat
pasal 2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam
Negeri buat Pegawai Negeri Sipil Pemerintah IRWAN FIRMANSYAH, S.SOS
No. 33 tahun 1955). PENATA
Jika negara menderita kerugian yang disebabkan NIP. 19640614 198703 1 010
karena pemberian perintah jalan yang tidak
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pada
pemberi perintah itu (pasal 11 Peraturan Pemerintah
No. 33/1955 jo/pasal 50 Peraturan pemerintah
 : Aula Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

Operasional Satker Dinas Kesehatan Kabupaten

Keterangan :
DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH :
BERANGKAT TIBA KEMBALI
Tempat kedudukan Pegawai
yang diberi diperintah jalan Tanggal Dengan Kendaraan Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

UPTD Puskesmas 05 Maret 2013 05 Maret 2013

Gunungtanjung

Irwan Firmansyah, S.Sos Irwan Firmansyah, S.Sos

NIP. 19640614 198703 1 010 NIP. 19640614 198703 1 010

DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:

DAERAH YANG BERANGKAT BERANGKAT LAGI

DIKUNJUNGI Tanggal Tanda Tangan Tanggal Dengan Kendaraan Tanda Tangan

Aula Koperasi DKK 05 Maret 2013 05 Maret 2013

Kabupaten Tasikmalaya

…………………… ……………………
23 November 2012 23 November 2012

…………………… ……………………
24 November 2012 24 November 2012

…………………… ……………………