PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
Jl. Raya Gunungtanjung No. 17 Tlp. (0265) 2390045
Kecamatan Gunungtanjung Tasikmalaya 46197

SURAT TUGAS
No : 800 / / PKM / 2013

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Irwan Firmansyah, S.Sos

NIP : 19640614 198703 1 010
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gunungtanjung

MENUGASKAN

Kepada nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : Reima Rachmayani AMKeb

NIP : 19770710 200604 2 022
Pangkat / Gol. : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan koordinator

Untuk melaksanakan
Kegiatan : Rapat Pembinaan Bidan Koordinator
Daerah yang dikunjungi : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya
Tanggal : 16 April 2013
Sumber biaya : Operasional Satker Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya Th. 2013

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 15 April 2013

KEPALA UPTD PUSKESMAS

GUNUNGTANJUNG

Irwan Firmansyah, S.Sos

NIP. 19640614 198703 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
Jl. Raya Gunungtanjung No.17 Tlp. (0265) 2390045
KECAMATAN GUNUNGTANJUNG

SURAT TUGAS
No. 800 / / PKM / 2013

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Irwan Firmansyah, S.Sos

NIP : 19640614 198703 1 010
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gunungtanjung

MENUGASKAN

Kepada nama yang tercantum di bawah ini :

No. Nama NIP Jabatan

1 Maman Tarman 19670812 198903 1 006 Koordinator Imunisasi
2 Reima R, AM.Keb 19770710 200604 2 022 Bidan Koordinator

Untuk melaksanakan
Kegiatan : Pertemuan Koordinasi dan Advokasi Program Imunisasi
tingkat Kabupaten Tasikmalaya
Daerah yang dikunjungi : Gedung KORPRI Jl. Dadaha Tasikmalaya
Tanggal : 05 Desember 2012
Sumber biaya : Operasional Satker Dinas Kesehatan Kab Tasikmalaya Th. 2013

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 04 Maret 2013

KEPALA UPTD PUSKESMAS

GUNUNGTANJUNG

Irwan Firmansyah, S.Sos

NIP. 19640614 198703 1 010
ERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
Gunungtanjung No.17 Tlp. (0265) 2390045
KECAMATAN GUNUNGTANJUNG

SURAT TUGAS
No. 800 / / PKM / 2013

MENUGASKAN

Operasional Satker Dinas Kesehatan Kab Tasikmalaya Th. 2013

: Tasikmalaya
: 04 Maret 2013

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Irwan Firmansyah, S.Sos

NIP. 19640614 198703 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

D I NAS K E S E HATAN
Jl. Tanuwijaya Nomor 7 Tlp. (0265) 332844, Fax. 338880 Tasikmalaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S.P.P.D )

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

2 Nama Pegawai yang diperintah : Reima Rachmayani AM Keb

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 11 : Pengatur / II c

Tahun 2011
b. Jabatan / Instansi : Bidkor / UPTD Puskesmas Gunungtanjung
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Rapat Pembinaan Bidan Koordinator

5 Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Gunungtanjung

b. Tempat Tujuan : AULA DKK Kab. Tasikmalaya

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 13 Mei 2013

c. Tanggal harus kembali : 13 Mei 2013

8 Pengikut : -

9 Pembebanan Instansi

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

b. Mata Anggaran : Operasional Satker Dinas Kesehatan Kab.
Tasikmalaya Th. 2013

10 Keterangan Lain-lain : -

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tasikmalaya

Drs. H OKI ZULKIFLI DUSKI., M. Epid.

Pembina Utama Muda
NIP. 19581016 198911 1 002
 SPPD No : ..............................................
Berangkat dari
(tempat Kedudukan) : UPTD Puskesmas Gunungtanjung
Pada Tanggal : 13 Mei 2013
Ke : AULA DKK Kab. Tasikmalaya

Dedi Sumiardi, S.IP., M.Si

NIP. 19640303 19910203 1 006
I. Tiba di : .............................................. Berangkat dari : ..............................................
Pada tanggal : .............................................. Ke : ..............................................
Kepala : Pada tangal : ..............................................
Kepala

(............................................) (............................................)
NIP. NIP.
II. Tiba di : .............................................. Berangkat dari : ..............................................
Pada tanggal : .............................................. Ke : ..............................................
Kepala : Pada tangal : ..............................................
Kepala

(............................................) (............................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : .............................................. Berangkat dari : ..............................................
Pada tanggal : .............................................. Ke : ..............................................
Kepala : Pada tangal : ..............................................
Kepala

(............................................) (............................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : .............................................. Berangkat dari : ..............................................
Pada tanggal : .............................................. Ke : ..............................................
Kepala : Pada tangal : ..............................................
Kepala

(............................................) (............................................)
NIP. NIP.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tasikmalaya

Drs. H OKI ZULKIFLI DUSKI., M. Epid.

NIP. 19581016 198911 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.