Undangan Ranap 2019

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
JL. P. Sudirman No. 09 Kecamatan Singgahan
Telp. ( 0353 ) 55131E-mail : puskesmassinggahan@gmail.com
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 13 – 03 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth..Kepala Puskesmas Montomg
Perihal : PERMOHONAN STUDY
BANDING di
MONTONG
Menjelang akreditasi Puskesmas Singgahan tahun 2018, perlu kiranya Puskesmas

Singgahan mengadakan kegiatan study banding ke Puskesmas Montong yang telah
terakreditasi Madya guna menambah pengetahuan kami tentang akreditasi Puskesmas.
Untuk itu kami mengajukan permohonan kepada Puskesman Montong untuk study
banding agar pelaksanaan akreditasi Puskesmas Singgahan bisa lancar
Demikian permohonan kami dapat kiranya Puskesmas Montong menindak
lanjutinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Singgahan
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
Telp. ( 0353 ) E-mail : puskesmassinggahan@gmail.com
TUBAN ( 62361 )
SURAT PERINTAH
NOMOR 094 / 369 /414.103.005/2018
Nama : dr. ANIK YUNIDA

Jabatan : Kepala Puskesmas Singgahan
MEMRINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Suparmi, Amd Keb

NIP : 19710616 199203 2 005
Jabatan : Bidam
2. Nama : Hadi Ningsih

Jabatan : Kader Lansia
Untuk Mengikuti Pertemuan Pemantapan dan Evaluasi Data Lansia
Ditetapkan di Singgahan
Pada Tanggal, 18 – 08- 2018
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 13 – 03 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
BANDING di
MONTONG

Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT PERINTAH
NOMOR 094 / 69 /414.103.005/2018

MEMRINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Ahmad Roziq

NIP :-
Jabatan : Perawat
Untuk mengikuti Jambore Kader Posyandu Tingkat Tuban.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 13 – 03 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
BANDING di
MONTONG

Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT PERINTAH
NOMOR 094 / 69 /414.103.005/2018

MEMRINTAHKAN :
Kepada :
2. Nama : Poerwanto
NIP : 19670721 198703 1 002
Jabatan : Kasubag TU
Untuk mengikuti Validasi Data Profil Puskesmas.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR 094 / 07 /414.103.005/2018

MENUGASKAN :
Kepada :
1. Nama : Siti Asfa’al Khoiriyah

NIP :-
Jabatan : Petugas Loket
Untuk melaksanakan tugas di pustu laju kidul
Pada Tanggal, 16 Januari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Singgahan
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
Telp. ( 0353 ) 551131 E-mail : puskesmassinggahan@gmail.com
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 16 – 01 – 2018
No : 445 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth..Kepala UPTD Cabang Dinas
Perihal : PERMOHONAN DATA Pendidikan Kec. Singgahan
di
SINGGAHAN
Sehubungan dengan pemenuhan data dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Kami
mohon untuk dapatnya diberikan data Sekolah tingkat TK sederajat sampai Perguruan Tinggi
beserta data jumlah siswanya laki-laki dan perempuan.
Demikian permohonan kami atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
JL. Panglima Sudirman No. 09 Kecamatan Singgahan
Telp. ( 0353) 551131 E-mail : puskesmassinggahan@gmail.com
TUBAN (62361)
Singgahan, 26 Januari 2018

Nomor : 094/ /414.103/2017 Kepada
Sifat : Penting. Yth. 1. Tim Penggerak PKK Kecamatan
Lampiran :- 2. Kepala Desa se wilayah Singgahan
Perihal : Pemberitahuan 3. Tim Penggerak PKK Desa
di –
SINGGAHAN
Menindak lanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Nomor : 444/61/414.103/2018
tentang : Penyelenggaraan Kegiatan Bulan Timbang di Jawa Timur Tahun 2018.
Sehubungan dengan hal diatas, maka dengan ini Kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Bulan penimbangan dilaksanakan setiap bulan FEBRUARI dan bulan AGUSTUS setiap
tahun bertepatan dengan bulan VIT. A, pada bulan tersebut SEMUA anak balita dipantau
pertumbuhannya ( ditimbang dan diukur Tinggi/ panjang badannya ) di posyandu diberikan
VIT. A dan sekaligus diberikan pelayanan kesehatan dasar.
2. Untuk menyelenggarakan bulan penimbang tersebut diperlukan mobilisasi seluruh
pemangku kepentingan di tingkat kecamatan dan kelurahan / desa. Oleh karena itu
diharapkan perhatiannya untuk meningkatkan koordinasi dan pergerakan kepada lintas
sektor terutama pokjanal posyandu ditingkat kecamatan/desa, Tim penggerak PKK
Kecamatan dan Kelurahan / Desa, Lembaga swdaya masyarakaat, Organisasi Profesi dan
Organisasi Kemasyarakatan lain yang ada diwilayah saudara.
3. Bagi balita yang tidak datang ke posyandu diharapkan dilakukan upaya SWEEPING.
4. Hasil Bulan Penimbangan dilaporkan secara berjenjang, sebagaimana laporan bulanan
yang sudah berjalan.
Demikian, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan banyak terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
JL. Panglima Sudirman No. 09 Kecamatan Singgahan
Telp. ( 0353) 551131 E-mail : puskesmassinggahan@gmail.com
TUBAN (62361)

Nomor : 094/ /414.103.005/2017 Kepada
Sifat : Penting. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab Tuban
Lampiran :- di –
Perihal : Pemberitahuan TUBAN
Sehubungan dengan kenaikan harga kertas yang kenaikannya banyak sekali kami Puskesmas
Singgahan telah mensurvey beberapa toko di wilayah kecamatan Singgahan se bagai berikut :
Demikian, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan banyak terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 09 – 02 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth..CAMAT Singgahan
Perihal : Sosialisasi ORI di
SINGGAHAN
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Nomor : 443.32/295/
414.103 / 2018 tanggal 1 Pebruari 2018 Perihal : Pertemuan Advokasi dan Sosialisasi ORI di
Kab. Tuban, maka perlu dilaksanakan sosialisasi ORI dan Penyakit Difteri di M.I, Mts,SMK di
desa Tanggir ( Komplek Ponpes Tanggir ) untuk mensukseskan pelaksanaan kegiatan ORI (
Outbreak Respon Imunization ) guna mencegah terjadinya Kejadian Luar Biasa ( KLB ) difteri
di Wilayah Kecamatan Singgahan.
Mohon pihak Kecamatan menindak lanjuti surat kami Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 09 – 02 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth..Kepala TK, RA, SD,MI,SMP,Mts
Perihal : Sosialisasi ORI SMA,MA,SMK
Se Wilayah Kecamatan Singgahan
di
SINGGAHAN
Kab. Tuban, kami mohon kepada pihak Sekolah untuk secara aktif / mandiri memberikan
sosialisasi ke wali murid di wilayah sekolah masing – masing ( Materi terlampir ) untuk
mensukseskan Pelaksanaan ORI ( Outbreak Respon Imunization ) di Wilayah Kecamatan
Singgahan guna mencegah terjadinya Kejadian Luar Biasa ( KLB ) difteri di Wilayah
Kecamatan Singgahan.
Demikian Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
Tembusan Yth.
1. Kepala PPAI Kec. Singgahan
2. Kepala Dinas Pendidikan Kec. Singgahan
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGGAHAN
JL. P. Sudirman No. 09 Telp. ( 0353 ) 55131
E-mail : puskesmassinggahan@gmail.com
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 19 – 11 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth..Kepala Paud,TK, RA, SD,MI,
Perihal : Pelaksanaan ORI SMP,Mts SMA,MA,SMK
Se Wilayah Kecamatan Singgahan
di
SINGGAHAN
Sehubungan akan diadakan pelaksanaan imunisasi Difteri pada anak usia 1 tahun sampai
19 tahun di sekolah se Wilayah Kecamatan Singgahan , kami mohon kepada pihak Sekolah
untuk secara aktif untuk mensukseskan Pelaksanaan ORI ( Outbreak Respon Imunization ) di
Wilayah Kecamatan Singgahan guna mencegah terjadinya Kejadian Luar Biasa ( KLB ) difteri
di Wilayah Kecamatan Singgahan.( Daftar Pelaksanaan Terlampir )
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
Tembusan Yth.
1. Camat Singgahan
2. Kepala PPAI Kec. Singgahan
3. Kepala Dinas Pendidikan Kec. Singgahan
4. Kapolsek Singgahan
5. Danramil Singgahan
6. Arsip
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 13 – 02 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth..Kepala Desa Se Wilayah
Perihal : Pelaksanaan ORI Kecamatan Singgaha
di
SINGGAHAN
Sehubungan akan diadakan pelaksanaan imunisasi Difteri di Posyandu se Wilayah

Kecamatan Singgahan , kami mohon kepada Kepala Desa secara aktif untuk mensukseskan
Pelaksanaan ORI ( Outbreak Respon Imunization ) di Wilayah Kecamatan Singgahan guna
mencegah terjadinya Kejadian Luar Biasa ( KLB ) difteri di Wilayah Kecamatan Singgahan.(
Daftar Pelaksanaan Terlampir )
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
Tembusan Yth.
1. Camat Singgahan
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 20 – 03 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth..Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi Kabupaten Tuban
Puskesmas Singgahan Bidang Yankes
di
TUBAN
Bersama ini kami mengajukan Registrasi Puskesmas Singgahan, adapun sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan sbb :
1. Profil Puskesmas Singgahan Tahun 2017
2. Ijin Penyelenggaraan Puskesmas
3. Peraturan Bupati Nomor : 12 Tahun 2013 tentang Penetapan Puskesmas menjadi Puskesmas
Perawatan serta penetapan Nama, Nomor, Nomor Kode dan Wilayah Kerja Puskesmas
Perawatan dan Puskesmas Pembantu di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban.
4. Laporan Kegiatan Tahun 2017.
Demikian Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT PERINTAH
NOMOR 094 / /414.103.005/2018

MEMRINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Ahmad Roziq, Amd Kep

NIP : Non PNS
Jabatan : Perawat
Untuk mengikuti Pertemuan Monev Desaku Peduli Kesehatan
Hari : Kamis
Tanggal : 23 Agustus 2018
Tempat : Aula Dinkes Tuban
Pada Tanggal 23 Agustus 2018
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT PERINTAH
NOMOR 094 / /414.103.005/2018

MEMRINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Imam Faenuri, Amd Kep

NIP : 19760728 200903 1 003
Jabatan : Perawat
Untuk mengikuti Pertemuan Penatausahaan BMD ( Barang Milik Daerah )
Hari : Senin
Tanggal : 19 Maret 2018
Tempat : AULA Tulip Dinas Kesehatan Kab Tuban
Pada Tanggal 19 Maret 2018
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT PERINTAH
NOMOR 094 / /414.103.005/2018

MEMRINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Saropah, Amd Keb

NIP : 19760728 200903 1 003
Jabatan : Bidan
Untuk mengikuti Pertemuan Sosialisasi Aplikasi Simda
Hari : Kamis
Tanggal : 15 Maret 2018
Tempat : AULA Seruni Dinas Kesehatan Kab Tuban
Pada Tanggal 15 Maret 2018
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 12 April 2018

Nomor : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Yth. Kepala Desa Tunggul Rejo
Perihal : Pemberitahuan
di.
TUNGGUL REJO
Sehubungan dengan akan diadakannya Survey Keluarga Sehat ( KS ) dari

Puskesmas Singgahan, kami mohon untuk kerja samanya demi kelancaran survey
tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 18 – 04 - 2018
Jam : 08.00 s/d selesai
Tempat : Desa Tunggul Rejo
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan banyak terima kasih.

Daftar petugas survey terlampir.
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )

Nomor : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Yth. Kepala Desa Tunggulrejo
di.
TUNGGULREJO
Sehubungan dengan akan diadakannya Survey Keluarga Sehat ( KS ) dari

Puskesmas Singgahan, kami mohon untuk kerja samanya demi kelancaran survey
tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 18 – 04 - 2018
Tempat : Desa Tunggulrejo

Daftar petugas survey terlampir.
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 17 Maret 2019

Nomor : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Yth. Kepala Desa Saringembat
di.
SARINGEMBAT
Sehubungan dengan akan dilaksanakan penyuluhan PENYAKIT

DEGENERATIF di Desa Saringembat maka dengan ini kami mohon dengan hormat
untuk mengumpulkan masyarakat sejumlah 50 orang yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin.
Tanggal : 18 – 3 - 2019
Tempat : Rumah bu Kartiningsih
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan banyak terima kasih..
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 17 – 04 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth. CAMAT SINGGAHAN
di
SINGGAHAN
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Nomor :

443.5/881/ 414.103 / 2018 tanggal 11 April 2018 Perihal : Kegiatan Peningkatan
Sanitasi Lingkungan Tahun 2018, Dalam rangka upaya merubah perilaku Buang Air
Besar Sembarangan (BABS), maka diperlukan suatu upaya kegiatan yang bisa merubah
perilaku masyarakat agar buang air besar hanya pada JAMBAN SEHAT. Salah satu
upaya tersebut adalah dengan kegiatan Pemicuan Komunitas. Adapun kegiatan
Pemicuan akan dilaksanakan besok pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 18 April 2018
Jam : 09.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Rumah Bapak Kepala Desa Laju Kidul
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )

Nomor : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran : - Yth. Kepala BPBD Kabupaten
Perihal : Permohonan Pelatihan PMK Tuban
di.
TUBAN
Sehubungan dengan akan proses Akreditasi, kami mohon bantuannya untuk

dapatnya diberikan Pelatihan PMK yang di selenggarakan di Puskesmas Singgahan
adapun jadwal dan waktu kami mengikuti tim BPBD Kabupaten Tuban.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan,
Nomor : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran : - Yth. .....................................
Perihal : Undangan .....................................
di.
SINGGAHAN
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pelayanan Pos Bindu PTM kami mohon
dengan hormat untuk kedatangannya di Pos Bindu PTM yang akan dilaksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan,
Nomor : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran : - Yth. .....................................
Perihal : Undangan .....................................
di.
SINGGAHAN
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pelayanan Prolanis kami mohon dengan

hormat untuk kedatangannya yang akan dilaksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT KUASA
NOMOR 094 / 159 /414.103.005/2019

MEMBERIKAN KUASA :
Kepada :
1. Nama : SITI JUMIATAUN,S.Kep.Ns

NIP : 19660715 198802 2 004
Jabatan : Perawat
Untuk mengambil THR Koperasi Beringin
Hari : Senin
Tanggal : 20 Mei 2019
Tempat : Koperasi Beringin Kab Tuban
Pada Tanggal 20 Mei 2019
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 17 – 04 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth. 1.CAMAT SINGGAHAN
Perihal : Pemberitahuan Pengamanan 2. Kapolsek Singgahan
Kesehatan Dalam Rangka 3. Danramil Singgahan
Idul Fitri 1439 H di.
SINGGAHAN
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Nomor : 445/
1416 / 414.103 / 2018 tanggal 04 Juni 2018 Perihal : Pengamanan Kesehatan Dalam
Rangka Idul Fitri 1439 H. Kami Puskesmas Singgahan membuka Pos Kesehatan
Pengamanan Pengamanan Lebaran 2018 / 1439 H selama Cuti Bersama ( tgl 11 s/d 20
Juni 2018 ) adapun jadwal jaga kami terlampir. Untuk UGD kami buka 24 Jam. Untuk
kelancaran pelaksanaan pengamanan kesehatan kami mohon kerja sama dan
dukungannya.
Demikian Pemberitahuan kami atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT KETERANGAN
NO. 440 224 /414.103.005/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Anik Yunida

NIP. : 19750620 200312 2 005
Menerangkan Bahwa :
Nama : CHILDA FAURIRA AFFANDY

NIM : 20117013
Prodi : D4 Teknologi Laboratorium Medis
Tanggal lahir : Tuban, 22 Nopember 1999
Alamat : Dsn. Krajan RT. 004 RW. 002 Ds. Kedungjambe
Singgahan - Tuban
Jabatan : Mahasiswa Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri
Menerangkan bahwa yang bersangkutan telah melakukan Magang Mandiri di Puskesmas

Singgahan selama 5 hari dari tanggal 08 Juni 2018 s /d 13 Juni 2018
Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.
Singgahan, 13 Juni 2018

Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 20 – 07 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : 1 Bendel Yth..Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : PERMOHONAN STUDY Kabupaten Tuban
BANDING di
TUBAN

Singgahan mengadakan Study Banding ke Puskesmas yang telah terakreditasi guna menambah
pengetahuan kami tentang akreditasi Puskesmas. Untuk itu kami mengajukan permohonan untuk
study banding agar pelaksanaan akreditasi Puskesmas Singgahan bisa lancar
Demikian permohonan kami dapat kiranya menindak lanjutinya. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT PERINTAH
NOMOR 094 / /414.103.005/2018

MEMRINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : dr. ANIK YUNIDA

NIP : 19750620 200312 2 005
Untuk Mengikuti Peningkatan Motivasi SDMK denganPendekatan Psikologi di UPTD

Kesehatan Kab
Hari : Rabu s/ d Jum’at

Tanggal : 01 s/d 03 Agustus 2018
Tempat : AULA Tulip Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Pada Tanggal 01 Agustus 2018
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
JL. Panglima Sudirman No. 09 Telp. ( 0353 ) 551131
TUBAN ( 62361 )
SURAT IJIN ATASAN LANGUSNG

NOMOR 094 / /414.103.005/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 10750620 200312 2 005
PANGKAT / GOL : Pembina Tk. I / IV b
Dengan ini menyetujui dan mengijinkan Kepada :
1. Nama : SUSANTO, Amd Kep

NIP : 19860108 201201 1 001
PANGKAT / GOL : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat
Untuk mengikuti mengikuti ujian Kompetensi Kenaikat Pangkat yang diselenggarakan oleh Dinas
Kesehatan Tuban pada :
Hari : Senin
Tanggal : 30 Juli 2018
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 31 Juli 2018

Nomor : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Yth. Kepala SDN Tanggir
Perihal : Dispensasi
di.
SINGGAHAN
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Duta Ayah Asi Tingkat

Kabupaten mohon untuk diberikan dispensasi Kepada MUHAMAD ABDUL MUIN,
Penjaga Sekolah SDN Tanggir untuk mengikuti acara tersebut diatas perwakilan tingkat
Kecamatan singgahan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 02 – Agustus - 2018
Tempat : Pendopo Krida Manunggal Tuban
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 01 – 08 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran : 1 Bendel Yth..Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : PERMOHONAN KARIS Kabupaten Tuban
KARSU di
TUBAN
Sehubungan dengan data Kepegawaian Staf Puskesmas Singgahan, perlu kiranya kami
untuk mengajukan permohonanan Karis karsu Pegawai Puskesmas Singgahan guna Pemenuhan
data Kepegawaian di Puskemas Singgahan adapun data Pegawai Terlampir
Demikian permohonan kami dapat kiranya menindak lanjutinya. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 07 – 08 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth..Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : PERMOHONAN KAJI Kabupaten Tuban
BANDING di
TUBAN
Sehubungan dengan rendahnya Pencapain Program di Puskesmas Singgahan tahun 2018

adalah sbb :
1. TB Paru - Target 72 Pencapaian 22 sampai bulan Juli 2018,
- Suspek Target 720 Pencapaian 135 sampai bulan juli 2018,
2. O D F - Target 60 % Pencapaian 0
3. Angka Bebas Jentik Target 2280 capaian 890
Maka perlu kiranya Puskesmas Singgahan mengadakan kegiatan Kaji banding ke
Puskesmas yang telah tercapai guna menambah pengetahuan kami tentang Peningkatan capaian
Program tersebut.
Demikian permohonan kami dapat kiranya Dinas Kesehatan menindak lanjutinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 09 – 09 – 2018
No : 440 /274 / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth..Kepala Mts SMA,MA,SMK
Perihal : Pelaksanaan ORI Tanggir
di
TANGGIR
Sehubungan akan diadakan pelaksanaan imunisasi Difteri pada anak usia 1 tahun sampai
19 tahun di sekolah se Wilayah Kecamatan Singgahan , kami mohon kepada pihak Sekolah
untuk secara aktif untuk mensukseskan Pelaksanaan ORI ( Outbreak Respon Imunization ) di
Wilayah Kecamatan Singgahan guna mencegah terjadinya Kejadian Luar Biasa ( KLB ) difteri
di Wilayah Kecamatan Singgahan.( Daftar Pelaksanaan Terlampir )
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
Tembusan Yth.
1. Ketua Ponpes Mutolibin
2. Ketua Ponpes Mutolibat
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT KETERANGAN
NO. 440 / /414.103.005/2018

NIP. : 19750620 200312 2 005
Menerangkan Bahwa :
Nama : drg. Ratih Damayanti

Tanggal lahir : Kediri, 2 Maret 1985
Alamat : Jln. Satria No. 61 RT. 004 RW. 003 Ds. Pulut Kec.
Bangilan - Tuban
Jabatan : Mahasiswa Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri
Menerangkan bahwa yang bersangkutan telah Mengundurkan Diri di Puskesmas

Singgahan Sejak 03 Januari 2018
Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.
Singgahan, 15 Agustus 2018

Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 06 – 02 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth..Kepala Desa Se.Wilayah
Perihal : Pelaksanaan Pemasangan Kecamatan Singgahan
Bener Jenis – Jenis Pelayanan di
Di UPTD Puskesmas Singgahan SINGGAHAN
Sehubungan dengan banyaknya pelayanan yang ada di Puskesmas Singgahan, kami akan
mensosialisasikan jeni – jenis pelayanan, jam buka / jam tutup loket, Visi Misi, Slogan, Tata
Nilai dan lain – lain yang perlu di ketahui oleh seluruh masyarakat se Wilayah Kecamatan
Singgahan , maka kami Puskesmas Singgahan akan memasang bener yang berhubungan dengan
hal tersebut diatas setiap balai Desa se Wilayah Kecamatan Singgahan.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan,
No : 005 / / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran :- : - Yth................................
Perihal : Undangan Di
Tempat
Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti pertemuan

besok pada :
Hari :
Tanggal :
Acara : Rapat Mutu Admin
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih
Mengetahui
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )

Nomor : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Yth. Kepala SMP N 1 Singgahan
di.
SINGGAHAN
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pra Survey Akreditasi Puskesmas

Kabupaten mohon untuk diberikan dispensasi Kepada GISCA YUNITA AN Kelas 2H
dan SEPTIANA M Kelas 1 E, untuk mengikuti acara tersebut diatas yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tempat : Puskesmas Singgahan
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )

Nomor : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Yth. Kepala SMP N 1 Singgahan
di.
SINGGAHAN
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pra Survey Akreditasi Puskesmas

Kabupaten mohon untuk diberikan dispensasi Kepada GISCA YUNITA AN Kelas 2H
dan SEPTIANA M Kelas 1 E, untuk mengikuti acara tersebut diatas yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tempat : Puskesmas Singgahan
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / /414.103.005/2018

NIP. : 19750620 200312 2 005
Menerangkan bahwa :
Nama : Surya Indra Kharisma
Alamat : Jln. Raya Soko RT. 08 RW 02 Ds. Sokosari Kec. Soko Tuban
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab
Yang bersangkutan bekerja di Puskesmas Singgahan Sejak tanggal 27 Agustus 2018.

Demikian surat rekomendasi kami buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / /414.103.005/2018

NIP. : 19750620 200312 2 005
Menerangkan bahwa :
Nama : Erlina Eka Kurniawati
Alamat : Dsn. Nglodo RT. 001 RW. 003 Ds. Bancar Kec. Bungkal Kab.
Ponorogo
Jabatan : Tenaga Sanitarian Non PNS
Yang bersangkutan bekerja di Puskesmas Singgahan Sejak tanggal 27 Agustus 2018.

Singgahan, 04 September 2018

Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 0
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440 / 363 /414.103.005/2018

NIP. : 19750620 200312 2 005
Menerangkan bahwa :
Nama : Susanto, Amd Kep
NIP : 19860108 201201 2 001
Jabatan : Perawat
Untuk Mengikuti Pertemuan Evaluasi dan Validasi data Laporan Kesehatan Jiwa

Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )

Nomor : 440 / 321 / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Pelaksanaan Pelatihan Kabupaten Tuban
di.
TUBAN
Berdasarkan surat fari Dinas Kesehatan No : 440/2273/414.103/2018 tanggal 28

Agustus 2018 Perihal Usulan Pelaksanaan Pelatihan, maka bersama ini kami kirimkan
data Usulan Pelaksanaan Pelatihan.
Adapun data pelaksana Pelatihan tersebut adalah :
USULAN
NO NAMA NIP JABATAN PELATIHAN
Pelatihan Manajemen
1. Ainul Mubin Basya, Amd Kep Non PNS Perawat Rekam Medik bagi
Puskesmas
Pelatihan PPGDON
2. Febriyanti E.N.A, Amd Keb 19810202 200501 2012 Bidan vagi Bidan
Pelatihan Perencanaan
3. Surya Indra Non PNS Apoteker Kebutuhan Obat
Kharisma,S.Farm.Apt
Pelatihan Manajeman
4. M. Imam Faenuri, Amd Kep 19760728 200903 1 003 Perawat Pemeliharaan Peralatan
dan Perlengkapan
Medis Puskesmas
Demikian usulan kami atas perhatian disampaikan terima kasih.

Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 26 – 09 – 2018
No : 440 / 355 / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth..Kepala Puskesmas Kerek
Perihal : PERMOHONAN KAJI
BANDING di
KEREK

Singgahan mengadakan kegiatan Kaji banding ke Puskesmas Kerek yang telah terakreditasi
Madya guna menambah pengetahuan kami tentang akreditasi Puskesmas. Untuk itu kami
mengajukan permohonan kepada Puskesman Kerek untuk Kaji banding agar pelaksanaan
akreditasi Puskesmas Singgahan bisa lancar
Demikian permohonan kami dapat kiranya Puskesmas Kerek menindak lanjutinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 22 Oktober 2018

Nomor : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Yth. Kepala SMP Negeri 1
Perihal : Dispensasi Singgahan
di.
SINGGAHAN
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Nomor :

441.7/2863/414.103/2018 tanggal 12 Oktober 2018 Perihal Pertemuan Pengelola
Kesehatan Remaja dan konselor Sebaya,Sehubungan dengan hal tersebut diatas mohon
untuk diberikan dispensasi Kepada FANI OKTAVIANI, Kelas 8 untuk mengikuti acara
tersebut diatas yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 23 – Oktober - 2018
Tempat : Hotel Green Garden
Jalan Dr. Soetomo No 47 Tuban
dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / /414.103.005/2018

NIP. : 19750620 200312 2 005
Menerangkan bahwa :
Nama : Ainul Mubin Basya

Alamat : Jl Cemara 3 B 3 No 8 Perumnas Tasikmadu Palang Kab.
Tuban
Jabatan : Tenaga Perawat Non PNS
Yang bersangkutan bekerja di Puskesmas Singgahan Sejak tanggal 4 September 2018.


Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 0
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 10 – 09 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth. Kepala Desa Saringembat
di
SARINGEMBAT
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor :
443.32/11216/ 102.3 / 2018 tanggal 30 Agustus 2018 Perihal : Permintaan dukungan
dan fasilitasi
Kegiatan Joint Field Monitoring START Project Fase ketiga tahun 2018. Kami mohon
bantuannya untuk menyiapkan kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 13 September 2018
Tempat : Posyandu Sawir ds. Saringembat
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 18 – 09 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth. Bpk. Camat Kec. Singgahan
di
SINGGAHAN
Berdasarkan laporan warga Mulyoagung Kec. Singgahan ke Puskesmas Singgahan atas

keberadaan peternakan bebek di lingkungan masyarakat Mulyoagung yang mengganggu kesehatan
warga di sekitarnya.
Kami Puskesmas Singgahan telah melaksanakan penyelidikan epidemiologi. Adapun hasilnya mungkin
ada hubungan antara keberadaan peternakan tersebut dengan adanya penyakit kulit (gatal) yang diderita
oleh warga.
Hasil kajian ada terlampir. Dimohon bantuan untuk menindak lanjuti dengan berkoordinasi bersama
pihak terkait.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 26 – 09 – 2018
No : 440 / 355 / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth..Kepala Puskesmas Kerek
Perihal : PERMOHONAN KAJI
BANDING di
KEREK
Sehubungan dengan rendahnya Pencapain Program di Puskesmas Singgahan tahun 2018

Tentang :
1. O D F - Target 60 % Pencapaian 0
Maka perlu kiranya Puskesmas Singgahan mengadakan kegiatan Kaji banding ke
Puskesmas Kerek yang telah tercapai guna menambah pengetahuan kami tentang Peningkatan
capaian Program tersebut.
Demikian permohonan kami dapat kiranya menindak lanjutinya. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dr. Anik Yunida
Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005

DINAS KESEHATAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 23 Oktober 2018

No : 005 / / 414.103.005/2018 Kepada
Lampiran :- Yth................................
Perihal : Undangan Di
SINGGAHAN
Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk Koordinasi persiapan

Akreditasi Puskesmas Singgahan yang di Jadwalkan pada tanggal 25 s/d 27 Oktober
2018 besok pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 24 Oktober 2018
Tempat : AULA Puskesmas Singgahan
Demikian atas partisipasi dan dukungannya disampaikan terima kasih. Mohon
untuk tidak di wakilkan.
Mengetahui
Camat Singgahan Kepala Puskesmas Singgahan
Drs. R. MOCH. DANI RAMDANI Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 19650320 198603 1 012 NIP. 19750620 200301 2 005

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 09 – 10 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : - Yth..CAMAT Singgahan
Perihal : Sosialisasi ORI di
SINGGAHAN
Kab. Tuban, maka perlu dilaksanakan sosialisasi ORI dan Penyakit Difteri di M.I, Mts,SMK di
desa Tanggir ( Komplek Ponpes Tanggir ) untuk mensukseskan pelaksanaan kegiatan ORI (
Outbreak Respon Imunization ) guna mencegah terjadinya Kejadian Luar Biasa ( KLB ) difteri
di Wilayah Kecamatan Singgahan.
Mohon pihak Kecamatan menindak lanjuti surat kami Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 19 Nopember 2018

Nomor : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
di.
TUBAN
Sehubungan dengan adanya RPL Rekam Medik dengan ini kami mengusulkan
Nama Tenaga yang akan mengikuti RPL tersebut adapun datanya sebagai berikut
USULAN
Pelatihan Manajemen
1. Sutomo 19740815 200801 1 017 Petugas Rekam Medik bagi
Loket Puskesmas
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 20 – 12 – 2018
No : 440 / / 414.103.005/2018 Kepada
Sifat : Penting Yth. Pipi Windiarti, Amd. Keb
Perihal : Surat Menghadap Bidan Desa Tingkis
di
TINGKIS
Diharap saudara unutk menghadap ke Kepala Puskesmas Singgahan Pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 20 Desember 2018
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Ruangan Kepala Puskesmas Singgahan
Demikian Atas perhatian kami ucapkan terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 14 Pebruari 2019

Nomor : 440 / / 414.103.005/2019 Kepada
di.
TUBAN
Sehubungan dengan adanya RPL Rekam Medik dengan ini kami mengusulkan
Nama Tenaga yang akan mengikuti RPL tersebut adapun datanya sebagai berikut
USULAN
Pelatihan Manajemen
1. Sutomo 19740815 200801 1 017 Petugas Rekam Medik bagi
Loket Puskesmas
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT PERINGATAN
NOMOR : 440 / /414.103.005/2018
Nama : Pipi Windiarti, Amd. Keb.

NIP : 19790804 200801 2 020
Jabatan : Bidan Desa Tingkis
Atas Pelanggaran berupa :

1.Tidak amanah dalam mengelola uang kegiatan BOK.
2.Absen di polindes dan kegiatan posyandu dan lansia.
3.Tidak maksimal didalam menjalankan tugas sebagai Bidan Desa.
Surat Peringatan Pertama diberikan ketentuan sebagai berikut

1.Telah diperingatkan secara lisan.
2.Evaluasi akan dilakukan 2 ( Dua ) minggu sejak diterbitkan surat peringatan ini.
3.Apabila hasil evaluasi menunjukan yang bersangkutan masih melakukan pelanggaran
akan diambil tindakan tegas.
Demikian surat peringatan ini agar menjadikan perhatian dan perbaikan kinerja selanjutnya.
Singgahan , 22 – 12- 2018
Kepala Puskesmas Singgahan Yang menerima sanksi
Dr. Anik Yunida Pipi Windiarti, Amd. Keb

Pembina Tk. I NIP.19790804 200801 2 020
NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 02 – 01 – 2019
No : 440 / / 414.103.005/2019 Kepada
Sifat : Penting Yth. Pipi Windiarti, Amd. Keb
Perihal : Surat Menghadap Bidan Desa Tingkis
di
TINGKIS
Diharap saudara untuk menghadap ke Kepala Puskesmas Singgahan Pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 03 Januari 2019
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Ruangan Kepala Puskesmas Singgahan
Demikian Atas perhatian kami ucapkan terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 03 – 01 – 2019
No : 440 / 03 / 414.103.005/2019 Kepada
Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Tuban
Perihal : Permohonan Perpanjangan di
Kontrak Non PNS TUBAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19750620 200312 2 005
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Singgahan
Berdasarkan surat perjanjian kerja yang berakhir sampai dengan tanggal 31 desember 2018, maka
dengan ini saya mengajukan perpanjangan kontrak kerja atas nama :
1. Dr. Radian Sesarmulya R
2. Drg. Tri Dewi Kusumaningrum
3. Rossdiyan Purwasih, S. Kep. Ns
4. Ngatirah, Amd. Kep
5. Darul Andris K, Amd. Kep
6. Surya Indra Kharisma, S. Farm. Apt
7. Erlina Eka Kurniawati, Amd. KL
8. Siti Nurjannah, Amd. AK
9. Ainul Mubin Basya, Amd. Kep
10. Ma’rup
11. Maftukan
12. Suyuti
13. Darmi
Demikian surat permohonan perpanjangan surat kerja ini di buat untuk di gunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui
dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 03 – 01 – 2019
No : 440 / 04 / 414.103.005/2019 Kepada
Sifat : - Yth. Kepala Desa Tingkis
di
TINGKIS
Sehubungan dengan diadakannya pembinaan kepada :

NIP. : 19790804 200801 2 020
Bahwa selama bulan Januari kedepan mulai tanggal 04 Januari 2019 sampai tanggal 04
Pebruari 2019 yang namanya tersebut diatas mulai Jam 07.00 – 14.00 WIB melaksanakan
pembinaan di Puskesmas Singgahan. Bagi Warga desa Tingkis yang membutuhkan pelayanan
di waktu jam kerja mohon di arahkan ke Puskesmas Singgahan. Untuk waktu setelah jam Dinas
mohon kepala Desa memberikan pengawasan dan pembinaan.
Dr. Anik Yunida
Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200312 2 005
DAFTAR ABSENSI
NAMA : Pipi Windiarti, Amd. Keb.
NIP : 19790804 200801 2 020
JABATAN : BIDAN DESA TINGKIS
ABSENSI
MASUK TANDA PULANG TANDA
NO TANGGAL KERJA TANGAN KERJA TANGAN KETERANGAN TANDA
( JAM ) ( JAM ) TANGAN
1. 04 – 01 – 2019
2. 05 – 01 - 2019
3. 07 – 01 – 2019
4. 08 – 01 - 2019
5. 09 – 01 - 2019
6. 10 – 01 - 2019
7. 11 – 01 - 2019
8. 12 – 01 - 2019
9. 14 – 01 - 2019
10. 15 – 01 - 2019
11. 16 – 01 - 2019
12. 17 – 01 - 2019
13. 18 – 01 - 2019
14. 19 – 01 - 2019
15. 21 – 01 – 2019
16. 22 – 01 – 2019
17. 23 – 01 – 2019
18. 24 – 01 – 2019
19. 25 – 01 – 2019
20. 26 – 01 – 2019
21. 28 – 01 – 2019
22. 29 – 01 – 2019
23. 30 – 01 - 2019
24. 31 – 01 – 2019
25. 01 – 02 – 2019
26. 02 – 02 – 2019
27. 04 – 02 – 2019
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DAFTAR ABSENSI DI POLINDES TINGKIS
NAMA : Pipi Windiarti, Amd. Keb.
NIP : 19790804 200801 2 020
JABATAN : BIDAN DESA TINGKIS
ABSENSI
DI TANDA
NO TANGGAL POLINDES TANGAN KETERANGAN TANDA
TANGAN
KEPALA DESA
1. 04 – 01 – 2019
2. 05 – 01 - 2019
3. 07 – 01 – 2019
4. 08 – 01 - 2019
5. 09 – 01 - 2019
6. 10 – 01 - 2019
7. 11 – 01 - 2019
8. 12 – 01 - 2019
9. 14 – 01 - 2019
10. 15 – 01 - 2019
11. 16 – 01 - 2019
12. 17 – 01 - 2019
13. 18 – 01 - 2019
14. 19 – 01 - 2019
15. 21 – 01 – 2019
16. 22 – 01 – 2019
17. 23 – 01 – 2019
18. 24 – 01 – 2019
19. 25 – 01 – 2019
20. 26 – 01 – 2019
21. 28 – 01 – 2019
22. 29 – 01 – 2019
23. 30 – 01 - 2019
24. 31 – 01 – 2019
25. 01 – 02 – 2019
26. 02 – 02 – 2019
27. 04 – 02 – 2019
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 24 – 01 – 2019
No : 440 / 19 / 414.103.005/2019 Kepada
Sifat : - Yth.1. Kepala Desa Sewilayah
Perihal : Kewaspadaan Peningkatan Kecamatan Singgahan
Kasus Demam Berdarah Dengue 2. Kepala SD,MI,SMP,MTs,
SMA,MA,SMK Se Wilayah
Kecamatan Singgahan
di
SINGGAHAN
Kasus Demam Berdarah Dengue ( DBD ) di Kecamatan Singgahan pada awal bulan
Januari 2019 penderita DBD mengalami peningkatan, Yaitu sebanyak 4 kasus. Oleh karena itu,
dalam rangka kewaspadaan dini terhadap peningkatan penyakit DBD yang disebabkan vektor
penular penyakit yaitu nyamuk Aedes Aegypti, perlu kami sampaikan beberapa hal sebagai
berikut :
1. Menggerakkan masyarakat dengan kegiatan Jum”at bersih selama musim hujan untuk
melaksanakan pemberantasan Sarang Nyamuk ( PSN ) DBD dengan kegiatan 3 M Plus yaitu
: Menguras tempat Penampungan Air seminggu sekali, Menutup rapat Tempat Penampungan
Air, Menyingkiskan / mendaur ulang barang bekas yang dapat menampung air hujan serta
mencegah gigitan nyamuk dengan pemasangan kawat kasa, kelambu, obat anti nyamuk (
bakar / semprot / oles ), larvanisasi dan lain sebagainya.
2. Memantau tempat-tempat Umum / Institusi termasuk sekolah dengan melibatkan siswa
dalam pemantauan jentik secara rutin di sekolah, mengingat penderita terbanyak pada usia
sekolah, maka dengan upaya tersebut yang dilakukan secara terus menerus akan mencegah
nyamuk bersarang dan berkembang biak baik dirumah, sekolah, kantor maupun tempat-
tempat umum yang pada akhirnya dapat mencegah penularan penyakit DBD.
3. Memantau perkembangan kasus setiap minggu dalam upaya dan melaporkan perkembangan
kasus DBD secara berkala ke Puskesmas Singgahan.
4. Bila terjadi KLB segera melakukan penanggulangan sesuai dengan prosedur, sedangkan
penetapan KLB DBD ditetapkan oleh Pimpinan Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005
Tembusan Disampaikan Kepada Yth.

1. CAMAT SINGGAHAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )

Nomor : 440 / / 414.103.005/2019 Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Dispensasi Kabupaten Tuban
Pegawai di.
TUBAN
Untuk meningkatkan kinerja dan kekompakan Staf Puskesmas Singgahan, maka

kami berniat mengadakan” OUTBOND”dan Wisata yang akan di laksanakan pada :
Hari : Sabtu dan Minggu
Tanggal : 2 - 3 Pebruari 2019
Tempat : Batu Malang Jawa Timur
Mohon untuk diberikan dispensasi Kepada karyawan Puskesmas Singgahan yang ikut
Sesuai daftar terlampir
Demikian atas perhatiannya disampaikan banyak terima kasih.
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 16 – 02 – 2019
No : 440 / / 414.103.005/2019 Kepada
Sifat : - Yth. Kepala Desa Tingkis
di
TINGKIS
Sehubungan dengan selesainya pembinaan kepada :

NIP. : 19790804 200801 2 020
Kami Kepala Puskesmas Singgahan mulai hari ini yang namanya tersebut diatas bisa
bertugas kembali di Desa sebagai Bidan desa Tingkis dan mohon kepala Desa memberikan
pengawasan dan pembinaan.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200312 2 005
Tembusan Kepada Yth :
1. Pipi Windiarti, Amd. Keb. Windiarti, Amd Keb
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / /414.103.005/2019

NIP. : 19750620 200312 2 005
Menerangkan bahwa :
Nama : Sutomo
NIP : 19740815 200801 1 017
Jabatan : Staf Puskesmas Singgahan
Yang bersangkutan di Berikan Ijin Belajar di D 3 Rekam Medik.

Singgahan, 25 Maret 2019

Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sutomo
NIP : 19740815 200801 1 017
Jabatan : Staf Puskesmas Singgahan
Menerangkan Bahwa Saya Bersedia Mengikuti Pendidikan Sampai Dengan Selesai

Demikian Surat Pernyataan ini untuk digunakan seperlunya.
Hormat Saya
SUTOMO
NIP. 19740815 200801 1 017
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
SURAT KETERANGAN
NO. 445/ /414.103.005/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : MAFTUKAN
NIP :-
Jabatan : Sopir
Unit Instasi : UPTD Puskesmas Singgahan
Menerangkan bahwa yang tersebut diatas benar – benar staf non PNS di
Puskesmas Singgahan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Singgahan 04 – 07 - 2019
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 00
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : YAYUK SRI AMPERANINGSIH

NIP : 19660726 198603 2 007
Jabatan : STAF PUSKESMAS SINGGAHAN
Unit Instasi : UPTD Puskesmas Singgahan
Menerangkan bahwa Saya bersedia untuk dipotong gaji ke 13 ( Tiga Belas ) dan
Gaji ke 14 ( Empat Belas ) untuk melunasi hutang – hutang saya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Singgahan 08 – 04 - 2019
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Singgahan Hormat Saya
Dr. Anik Yunida YAYUK SRI AMPERANINGSIH

NIP. 19750620 200312 2 005 NIP. 19660726 198603 2 007

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 25 Juni 2019

Nomor : 440 / 170 / 414.103.005/2019 Kepada
di.
TUBAN
Sehubungan dengan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Nomor :

441/1605/414.103/2019 Perihal Peserta Pelatihan Pelayanan Publik, Kami Puskesmas
Singgahan Mengusulkan :
USULAN
1. Sutomo 19740815 200801 1 017 Petugas Pelatihan Pelayanan

Loket Publik
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGGAHAN
TUBAN ( 62361 )
Singgahan, 01 – 07 – 2019
No : 005 / 162 / 414.103.005/2019 Kepada
Sifat : - Yth. 1.Kepala Desa ..............
Perihal : UNDANGAN di
SINGGAHAN
Dengan hormat
Menindak lanjuti Surat dari kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Nomor :
440/3129/102.3/2019 perihal peningkatan Program Penyakit Tidak Menular ( PTM )
Yang salah satu kegiatannya adalak pelaksanaan Posyandu PTM di Desa/ Kelurahan
dengan tujuan untuk mengetahui deteksi dini, monitoring dan tindaklanjut dini faktor
resiko di Masyarakat.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas Dinas Kesehatan Tuban bekerjasama
dengan Puskesmas Singgahan mengadakan Pembinaan Kader Posbindu PTM di Desa,
Adapun kegiatana tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis - Jum’at

Tanggal : 04 Juli 2019 s/d 05 Juli 2019
Tempat : Ruang Pertemuan Pemda Kab Tuban Lantai I
Untuk kelengkapan administrasi, Peserta di mohon membawa Surat Pelaksanaan Tugas
Rangkap 2 ( Dua ) dari Desa
Demikian Kami sampaikanAtas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Dr. Anik Yunida

Pembina Tk. I
NIP. 19750620 200301 2 005

DINAS KESEHATAN
Email : puskesmassinggahan@gmail.com
SINGGAHAN
SURAT KETERANGAN
NIP : 19750620 200312 2 005
Memberikan Ijin Dokter Praktek perorangan tersebut dibawah ini :
Nama : dr. Radian Sesarmulya R

Jabatan : Dokter Umum di Puskesmas Singgahan
Alamat praktik : Jalan Raya Bojonegoro – Jatirogo Km 16 Desa Parangbatu Kec
Parengan - Tuban
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tuban, 01 Juli 2019
Dr. Anik Yunida

NIP. 19750620 200312 2 005

Undangan Ranap 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Undangan Ranap 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

Menjelang akreditasi Puskesmas Singgahan tahun 2018, perlu kiranya Puskesmas

Kepala Puskesmas Singgahan

Dr. Anik Yunida

Nama : dr. ANIK YUNIDA

1. Nama : Suparmi, Amd Keb

2. Nama : Hadi Ningsih

Untuk Mengikuti Pertemuan Pemantapan dan Evaluasi Data Lansia

Dr. Anik Yunida

Menjelang akreditasi Puskesmas Singgahan tahun 2018, perlu kiranya Puskesmas

Kepala Puskesmas Singgahan

Dr. Anik Yunida

Nama : dr. ANIK YUNIDA

1. Nama : Ahmad Roziq

Untuk mengikuti Jambore Kader Posyandu Tingkat Tuban.

Dr. Anik Yunida

Menjelang akreditasi Puskesmas Singgahan tahun 2018, perlu kiranya Puskesmas

Kepala Puskesmas Singgahan

Dr. Anik Yunida

Nama : dr. ANIK YUNIDA

Untuk mengikuti Validasi Data Profil Puskesmas.

Dr. Anik Yunida

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : dr. ANIK YUNIDA

1. Nama : Siti Asfa’al Khoiriyah

Untuk melaksanakan tugas di pustu laju kidul

Dr. Anik Yunida

Kepala Puskesmas Singgahan

Dr. Anik Yunida

Singgahan, 26 Januari 2018

Kepala Puskesmas Singgahan

Dr. Anik Yunida

Singgahan, 26 Januari 2018

Kepala Puskesmas Singgahan

Dr. Anik Yunida

Kepala Puskesmas Singgahan

Dr. Anik Yunida

Kepala Puskesmas Singgahan

Dr. Anik Yunida

Kepala Puskesmas Singgahan

Dr. Anik Yunida

Sehubungan akan diadakan pelaksanaan imunisasi Difteri di Posyandu se Wilayah

Kepala Puskesmas Singgahan

Dr. Anik Yunida

Kepala Puskesmas Singgahan

Dr. Anik Yunida

Nama : dr. ANIK YUNIDA

1. Nama : Ahmad Roziq, Amd Kep

Untuk mengikuti Pertemuan Monev Desaku Peduli Kesehatan

Dr. Anik Yunida

Nama : dr. ANIK YUNIDA

1. Nama : Imam Faenuri, Amd Kep

Untuk mengikuti Pertemuan Penatausahaan BMD ( Barang Milik Daerah )

Dr. Anik Yunida

Nama : dr. ANIK YUNIDA

1. Nama : Saropah, Amd Keb

Untuk mengikuti Pertemuan Sosialisasi Aplikasi Simda

Dr. Anik Yunida

Singgahan, 12 April 2018

Sehubungan dengan akan diadakannya Survey Keluarga Sehat ( KS ) dari

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan banyak terima kasih.

Kepala Puskesmas Singgahan

Dr. Anik Yunida