PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK DERAS
KECAMATAN GUNUNG KERINCI
Jln. Raya Siulak Deras-Kayu Aro Kode Pos : 37162

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 800/ /PKM-SDR/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Siulak Deras :

Nama : SUCI LESTARI, S.Gz

NIP :-

Dengan ini mendelegasikan tugas kepada :

Nama : AYU KARTIKA SAFITRI, Amd.Kep

NIP :-

o Untuk melaksanakan tugas dari Koordinator Gizi selama tidak ada ditempat kerja
( Puskesmas Siulak Deras ), dari tanggal 12-19 Desember 2022.
o Dalam menjalankan Pelimpahan Tugas tersebut diharapkan harus sesuai dengan SPO
yang telah ditentukan.
o Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai Koordinator Gizi yang bersangkutan kembali
bertugas di Puskesmas Siulak Deras.

Demikianlah surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Siulak Deras, 10 Desember 2022

KEPALA PUSKESMAS

Ns.ELVAN TRIPOLTA, S.Kep

NIP. 19840225 200902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK DERAS
KECAMATAN GUNUNG KERINCI

Jln. Raya Siulak Deras-Kayu Aro Kode Pos : 37162

Nomor : 800/ / PKM-SDR/ 2021 Siulak Deras, 18 Oktober 2021

Lampiran :- Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Izin Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kerinci

Di –

Bukit Tengah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NS.Elvan Tripolta,S.Kep

NIP : 19840225 200902 1 003

Jabatan : Kepala Puskesmas Siulak Deras

Dengan ini mengajukan permohonan Izin selama 3 (Tiga) hari kerja mulai tanggal
s/d 2021 untuk keperluan Keluarga ke Propinsi Jambi

Sebagai pengganti tugas saya selama menjalani Izin Saya limpahkan Kepada :

Nama : Olinia Trimarsia, S.ST

NIP : 19880515201001 2 020

Jabatan : Bendahara puskesmas siulak deras

Demikian permohonan Izin ini saya sampaikan, Atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Pengganti Tugas Hormat Saya

Pemohon

Olinia Trimarsia, S.ST

Ns. Elvan Tripolta S.Kep
NIP. 19880515201001 2020
NIP. 19840225 200902 1 003

Disetujui oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kerinci

H. HERMENDIZAL, SE. SKM

NIP. 196901161988031001
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP KERSIK TUO
KECAMATAN KAYU ARO

Jln. Lintas Kayu Aro – Padang Kode Pos : 37163

 SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Koordinator Tata Usaha Puskesmas Kersik Tuo dengan ini member
pelimpahan tugas kepada :

Nama : PONIKEM, S.Kep

NIP :19781228 200504 2 011

Jabatan : Perawat Pelaksana / Pj. Poli Umum

Untuk melaksanakn kegiatan pembuatan surat keterangan sakit di Poli Umum demi untuk
memudahkan dan meningkatkan pelayanan kepada pasien. terhitung mulai surat ini dikeluarkan.

Demikianlah surat pelimpahan tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kersik Tuo, 2 Januari 2016

Diketahui oleh Ko. Tata Usaha

Kepala Puskesmas Kersik Tuo

MARNAINI, S.Si.T JUMIRAN, AMd.Kep

NIP. 19690306 198911 2 001 NIP. 19680611 199003 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP KERSIK TUO
KECAMATAN KAYU ARO

Jln. Lintas Kayu Aro – Padang Kode Pos : 37163

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Koordinator Tata Usaha Puskesmas Kersik Tuo dengan ini member
pelimpahan tugas kepada :

Nama : CITRA ANGGRAENI, AM.Kep

NIP :
 Jabatan : Perawat / Pj. Karcis

Untuk melaksanakn kegiatan pembuatan surat keterangan sehat di Karcis demi untuk memudahkan
dan meningkatkan pelayanan kepada pasien. terhitung mulai surat ini dikeluarkan.

Demikianlah surat pelimpahan tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kersik Tuo, 2 Januari 2016

Diketahui oleh Ko. Tata Usaha

Kepala Puskesmas Kersik Tuo

MARNAINI, S.Si.T JUMIRAN, AMd.Kep

NIP. 19690306 198911 2 001 NIP. 19680611 199003 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP KERSIK TUO
KECAMATAN KAYU ARO

Jln. Lintas Kayu Aro – Padang Kode Pos : 37163

Nomor : 800/ 482 /PKM-KT/2016 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) Bapak Kepala BPJS
Perihal : Tindak lanjut pembayaran Klaim Cabang Kerinci
Bulan Agustus 2015 Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan dibayarkan Klaim Bulan Oktober 2015 sebanyak 2 kali
Pembayaran, sedangkan yang Bulan Agustus 2015 belum dibayarkan, untuk itu
kami mohon Kepada Bapak Kepala cabang BPJS Kerinci mengalihkan dana
tersebut untuk pembayaran Bulan Agustus 2015.
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami buat agar ditindaklanjuti
segera, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kersik Tuo, 14 September 2016

Kepala Puskesmas

MARNAINI, S.Si.T
NIP. 19690306 198911 2 001