Kepada Yth,

Kepala Dinas

Penanaman Modal dan PTSP

Perihal : Pembuatan Surat Izin kerja Perawat (SIKP) Kab. Inhil

Di

Tembilahan

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Marwiyah, S.Kep

Alamat : RW. Pelita Desa Sanglar Kec. Reteh Kab. Inhil

Tempata Tanggal lahir : Sanglar, 12-12-1985

Tahun Kelulusan : 2011

Nomor KTP : 1404135212850002

No. STR : 05 01 72 2 22 4397446

Nomor Handpone : 0813-7471-5520

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawata (SIKP) di
UPT.Puskesmas Pulau Kijang

Sebagai Bahan Pertimbangan Terlampir :

1. Surat Permohonan Bermaterai Rp.10.000,-

2. Fotocopy e-KTP Pemohon
3. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
4. Fotocopy ijazah yang di legaliser
5. Fotocopy STR yang masih berlaku dan di legaliser oleh MTKP Provinsi
6. Rekomendasi dari organisasi
7. Surat keterangan kesehatan dari dokter yang memiliki izin praktek
8. Surat pernyataan melaksanakan tugas dari pimpinana fasilitas pelayanan kesehatan
menyatakan masih bekerja pada fasilitas yang bersangkutan

Demikianlah Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
terimakasih.

Pulau Kijang, 18 Januari 2023

Pemohon

Ns. Marwiyah, S.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl.Kesehatan No 01 KelurahanPulauKijangKec.RetehKab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/PKM-PKJ/I/2023/029

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Pulau Kijang Kecamatan

Reteh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ns. Marwiyah, S.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Sanglar, 12-12-1985

Jabatan : Perawat

Nomor STR : 05 01 72 2 22 4397446

Alamat : RW. Pelita Desa Sanglar Kec. Reteh Kab. Inhil

Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulau Kijang

Memberikan keterangan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di UPT Puskesmas

Pulau Kijang

Demikian Surat Keterangan ini dibuakan sebagai persyaratan dalam pengurusan SIKP

Dikeluarkan di Pulau kijang

Pada tanggal : 18 Januari 2023

Plt. Kepala UPT Puskesmas Pulau Kijang

Kecamatan Reteh,

MISBAHUDDIN, SKM
NIP. 19791207 2005001 1 004