PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui – Montallat Desa Ketapang Kec. Gunung Timang Kode Pos 73862

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440/ 224/ PKM-KTP/VI/2021

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Bertempat di Ruangan Aula UPT Puskesmas Ketapang Telah Diserahkan barang berupa
1 (satu) buah Meja Ginekologi dan kaki tangga dalam keadaan baik dari pihak pertama(1)
sebagai pihak yang menyerahkan, kepada Pihak ke 2 (Dua) sebagai penerima
Pihak ke 1 (satu) :
Nama : NEVARINI PAKPAHAN, S.Kep.Ners
NIP : 19850225 200903 2 008
Jabatan : Bendahara Barang UPT Puskesmas Ketapang
Instansi : UPT Puskesmas Ketapang

Pihak ke 2 (dua)
Nama : NOVITASARI, S,Kep.Ners
NIPTT : 19941115 0184
Jabatan : Petugas Pustu Rarawa
Instansi : Pustu Rarawa UPT Puskesmas etapang

Demikian Surat Berita Acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan dengan semestinya

Pihak ke 1 (satu) Pihak ke 2 ( Dua)

NEVARINI PAKPAHAN, S.Kep.Ners NOVITASARI, S,Kep.Ners

NIP.19850225 200903 2 008 NIPTT19941115 0184

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Ketapang

Dr. RIXSON PANDIANGAN

NIP. 19780415 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui – Montallat Desa Ketapang Kec. Gunung Timang Kode Pos 73862

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 440/ / PKM-KTP/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Norhidayah
NRP : 15.70106229
Jabatan : dokter Umum UPT Puskesmas Ketapang
Alamat Instansi : UPT Puskesmas Ketapang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SYANUDIN
NIK : 6201051808720002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Rangit Jaya
RT / RW : 012/004
Kecamatan : Pangkalan Lada
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : WNI

Telah meninggal dunia pada tanggal 19 Juni 2021, Jam 22.30 WIB

Demikian Surat Keterangan Kematian ini di keluarkan, dan di berikan untuk di ketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 21 Juni 2021

An. Kepala UPT Puskesmas Ketapang

dr. NORHIDAYAH
SIP.445.1/022/DPEMPTSP/2019