PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jln. Kandui-Montallat, Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang, Kode Pos: 73862
==========================================================================

RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA / KLINIK

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 451/ 525 / PKM-KTP/ XII /2021 Tanggal : 14 Desember 2021

Puskesmas/Dokter Keluarga : Ketapang

Kabupaten / Kota : Barito Utara Kode :

Kepada Yth. dr. Sp.Pd

Di RSUD : Muara Teweh

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : YOSILA Umur : 12 Thn

No. Kartu BPJS : 0000887625112 Status : Peserta L / P

Diagnosa : R.59 (Suspek Pembesaran kelenjar getah bening)

Telah diberikan :

Demikian surat ini, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Salam sejawat,
Dokter yang merujuk

dr. RIXSON PANDIANGAN

NIP. 19780415 200604 1 012

Dokter yang menerima Keluarga pasien

......................................................... ......................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jln. Kandui-Montallat, Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang, Kode Pos: 73862
=========================================================================
=

RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA / KLINIK

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 459/ 096/PKM-KTP/III/2017 Tanggal : 21 Maret 2017

Puskesmas/Dokter Keluarga : Ketapang Kode :05.01

Kabupaten / Kota : Barito Utara Kode :

Kepada Yth. Dr

Di RSUD : Sp.Penyakit Dalam

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

Nama : Triliani Krismidasi,S.ST Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : 0001817099098. Status: Menikah

Diagnosa :

Telah diberikan :-

Demikian surat ini,, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 21 Maret 2017

( dr. Meliati Saur Sinaga )

NIP. 19770905 200604 2 030

Dokter yang menerima Keluarga pasien

 ....................................... .
NIP.