Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang YOGYAKARTA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 120506020818Y000996

Puskesmas/Dokter : Jetis II (12050602)
Kabupaten/Kota : KAB. BANTUL(0177)

Kepada Yth. TS dr. Poli : SARAF

Di RSU : RS PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : PAIDI BS LAKSONO DIKORO Umur : 60 Tahun 10-Feb-1958

No. Kartu BPJS : 0002435488211 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Sequelae of stroke, not specified as haemorrhage o

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 14 August 2018

dr. Septiana Widya Sari

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : PAIDI BS LAKSONO DIKORO

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)