Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang SIDOARJO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0195B1220519Y000128


FKTP : KLINIK AFIFA(0195B122)
Kabupaten/Kota : KAB. SIDOARJO(0195)

Kepada Yth. TS Dokter / : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RS. ANWAR MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : ATMO REJO Umur : 47 Tahun 16-Jul-1971

No. Kartu BPJS : 0001537630536 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Atherosclerotic heart disease (I25. Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 16 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung 21 May 2019

Jadwal Praktek Selasa : 07:00 - 12:00 dr. ERLINA KRISDIANITA NOVITASARI


Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 13 August 2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ATMO REJO

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)

Anda mungkin juga menyukai