Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 052000020523P000173

*052000020523P000173*
FKTP : ANUTOLUWU(05200002)

Kabupaten / Kota :
KAB. MOROWALI UTARA(0520)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RSUD Kolonodale

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MARIECE. M Umur : 63 Tahun : 17-Sep-1959

No. Kartu BPJS : 0000134944402 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Chronic ischaemic heart disease (I25)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 09-May-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 16:00

FENNY KARTANINGSHI HEHI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MARIECE. M

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)