Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 200401020923P000656

*200401020923P000656*
FKTP : SAITI(20040102)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANGGAI(0300)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BASUKI Umur : 36 Tahun : 05-Aug-1987

No. Kartu BPJS : 0002667617335 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Thyrotoxicosis [hyperthyroidism] (E05)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 28-Sep-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 14:00, 08:00 - 12:00

dr. DESTY ANNISA HAPSARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BASUKI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)