Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 200410030823P000420

*200410030823P000420*
FKTP : LOBU(20041003)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANGGAI(0300)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : KLINIK NUR MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : Rudi Labaika Umur : 48 Tahun : 12-Jun-1975

No. Kartu BPJS : 0001566632136 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Insulin-dependent diabetes mellitus
(E10)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

29 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 29-Aug-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 12:01 - 18:00

dr. AKBAR PIRUS
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 26-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : Rudi Labaika

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)