Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang MATARAM

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 024000030223P000496

*024000030223P000496*
FKTP : DASAN AGUNG(02400003)

Kabupaten / Kota :
KOTA MATARAM(0240)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RAHINI Umur : 46 Tahun : 31-Dec-1976

No. Kartu BPJS : 0002452067559 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Other anxiety disorders (F41)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Feb-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 14:30 - 20:30, 15:00 - 21:00

FATIMAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RAHINI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)