KODE URAIAN Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

NO
A DATA SARANA DAN PRASARANA
1 A1 Jenis Puskesmas

2 A2 Jumlah Posyandu 20 20 20 20 20 20 20

3 A3 Jumlah Poskesdes / Polindes 1 1 1 1 1 1 1

4 A4 Jumlah Desa Siaga 3 3 3 3 3 3 3

5 A5 Jumlah Rumah Tangga yang ber-PHBS 0 0 0 0 0 0 0

6 A6 Jumlah Puskesmas Pembantu 1 1 1 1 1 1 1

7 A7 Jumlah Puskesmas PONED 0 0 0 0 0 0 0

8 A8 Jumlah PUSKEL 0 0 0 0 0 0 0

9 A9 Jumlah Ambulans 1 1 1 1 1 1 1
 LB 4

B DATA KEFARMASIAN Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

10 B1 Jumlah Penggunaan Obat Generik 2239 2049 2706 2861 3082 2736

11 B2 Jumlah Penggunaan Obat Injeksi

12 B3 Jumlah Bahan Habis pakai
13 B4 Jumlah Reagen
14 B5 Jumlah vaksin
15 B6 Persentase Penggunaan Obat 99.8% 99.8% 99.92% 99.80% 100% 99.97% 100%

M Kesehatan Olahraga Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

137 M1 Pendataan Kelompok Olahraga

138 M2 a. Kelompok / Kelas Ibu hamil 7 7 7 7 7 7

139 M3 b. Kelompok sekolah melalui UKS 45 45 45 45 45 45

140 M4 c. Kelompok Jamaah haji 1 1 1 1 1 1

141 M5 d. Kelompok Pekerja 1 1 1 1 1 1

142 M6 e. Kelompok Lanjut Usia 13 13 13 13 13 13

143 M7 f. Kelompok Olahraga lainnya 3 3 3 3 3 3

144 M8 Jumlah yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan 0 0 0 0 0 0

Olahraga
 LB 4
C DATA GIZI DAN KIA Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
36 36 36 27 23 40 28 23 29 27
16 C1 Jumlah Kunjungan Ibu Hamil Pertama ( K1 )
25 27 29 26 23 17 26 21 24 19
17 C2 Jumlah Kunjungan Ibu Hamil 4 kali ( K4 )
19 19 29 33 18 26 15 15 25 20
18 C3 Jumlah Persalinan ditolong tenaga kesehatan ( PN )
20 19 29 33 18 26 15 15 25 20
19 C4 Jumlah Pertolongan Persalinan ( PF )
20 15 28 25 25 22 21 14 23 19
20 C5 Jumlah Kunjungan Nifas ( KF )
19 17 29 33 18 26 14 15 25 19
21 C6 Jumlah Kunjungan Neonatus Pertama ( KN1 )
16 15 31 38 17 20 17 16 24 21
22 C7 Jumlah Kunjungan Neonatus Lengkap ( KN Lengkap )
18 24 16 24 14 19 11 14 6 17
23 C8 Jumlah Kunjungan Bayi
609 867 579 715 682 682 392 936 745 649
24 C9 Jumlah BALITA yg ditimbang
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
25 C10 Jumlah Kasus Gizi Buruk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 C11 Jumlah BALITA gizi buruk yg mendapatkan perawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 C12 Jumlah Kematian Ibu
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 C13 Jumlah Kematian Bayi
 D DATA IMUNISASI Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

29
D1
Jumlah Desa UCI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30
D2
Jumlah Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD ( pada BIAS Campak )
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

31
D3
Jumlah Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD ( pada BIAS DT )
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32
D4
Jumlah Imunisasi TD pada anak kelas 2 SD ( pada BIAS TD )
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33
D5
Jumlah Imunisasi campak pada bayi usia 0 - 11 bulan
34 33 25 20 19 23 30 26 27 4

34
D6
Jumlah Imunisasi Dasar Lengkap pada bayi usia 0 - 11 bulan
34 33 25 20 19 23 30 26 27 4

35
D7
Jumlah Imunisasi BCG pada bayi usia 0 - 11 bulan
23 19 20 29 33 7 26 11 0 25

36
D8
Jumlah Imunisasi Hepatitis B pada bayi kurang dari 7 hari
19 17 29 33 18 10 10 15 25 21

37
D9
Jumlah Imunisasi DPT / HB ( 1 ) pada bayi usia 0 - 11 bulan
33 23 24 31 27 29 23 24 39 13

38
D10
Jumlah Imunisasi DPT / HB ( 2 ) pada bayi usia 0 - 11 bulan
34 32 27 18 31 20 27 22 28 9

39
D11
Jumlah Imunisasi DPT / HB ( 3 ) pada bayi usia 0 - 11 bulan
38 30 22 19 18 29 22 24 20 13

40
D12
Jumlah Imunisasi Polio 1 pada bayi usia 0 - 11 bulan
23 19 20 29 33 7 26 11 0 25

41
D13
Jumlah Imunisasi Polio 2 pada bayi usia 0 - 11 bulan
33 23 24 31 27 29 23 24 39 13

42
D14
Jumlah Imunisasi Polio 3 pada bayi usia 0 - 11 bulan
34 32 27 18 31 20 27 22 28 9

43
D15
Jumlah Imunisasi Polio 4 pada bayi usia 0 - 11 bulan
38 30 22 19 18 29 22 24 20 13

44
D16
Jumlah Imunisasi TT1 pada Wanita Usia Subur ( WUS ) Umur 15 - 39 tahun
21 17 24 18 19 18 18 13 18 15

45
D17
Jumlah Imunisasi TT2 pada Wanita Usia Subur ( WUS ) Umur 15 - 39 tahun
15 13 17 14 9 14 13 12 12 11

46
D18
Jumlah Imunisasi TT3 pada Wanita Usia Subur ( WUS ) Umur 15 - 39 tahun
12 10 14 11 9 11 8 5 11 10

47
D19
Jumlah Imunisasi TT4 pada Wanita Usia Subur ( WUS ) Umur 15 - 39 tahun
7 9 6 6 6 8 7 3 8 6

48
D20
Jumlah Imunisasi TT5 pada Wanita Usia Subur ( WUS ) Umur 15 - 39 tahun
6 4 4 4 3 6 4 1 4 3
 E
DATA KLB DAN PENYAKIT Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

49 E1 Jumlah penduduk yang minum obat Filariasis di daerah Endemis Filariasis 0 0 0 0 0

yang melakukan POMP Filariasis

50 E2 Jumlah KLB 0 0 0 0 0

51 E3 Jumlah KLB yang ditanggulangi < 24 jam 0 0 0 0 0

52 E4 Jumlah kasus AFP yang ditemukan pada penduduk usia < 15 tahun 0 0 0 0 0

53 E5 Jumlah Kasus Pneumonia Balita 0 0 1 1 2

63 E15 Jumlah Kasus Diare 25 11 22 12 20

64 E16 jumlah Kasus Hepatitis B 1 0 2 1 1

73 E24 Jumlah Kasus penderita DBD 0 2 0 0 0

74 E25 Jumlah Kematian akibat DBD 0 0 0 0 0

O Kesehatan Lingkungan Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

147 O1 Jumlah sarana air bersih yang diinspeksi sanitasi 325 489 549 494 327
Jumlah sarana air bersih yang mempunyai resiko pencemaran amat tinggi
148 O2 ( AT, T ) 0 0 0 0 0

Jumlah sarana air bersih yang mempunyai resiko pencemaran sedang dan
149 O3 rendah 325 459 511 494 327 0 0 0 0 0 0 0
0 30 38 0 0

150 O4 Jumlah Sampel air yang memenuhi syarat fisik air 18 18 13 13 13

151 O5 Jumlah tempat pengolahan makanan yang diperiksa 13 21 15 15 10

152 O6 Jumlah tempat pengolahan makanan yang memenuhi syarat 9 15 10 10 7

153 O7 Jumlah rumah yang diperiksa kesehatan lingkungannya 325 489 593 494 327

154 O8 Jumlah rumah yang memenuhi syarat sanitasi dasar 297 465 559 492 312

155 O9 Jumlah tempat Pengelolaan pestisida yang diperiksa 0 0 0 0 0

156 O10 Jumlah TP2 yang memenuhi syarat 0 0 0 0 0

157 O11 Jumlah tempat-tempat umum yang diperiksa 9 6 7 10 10

158 O12 Jumlah TTU yang memenuhi syarat 9 6 7 7 8

 L Kegiatan Sekolah Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
129 L4 Jumlah sekolah yg diperiksa sarana Kesehatan Lingkungan ( sarana air 0 0 0 0 0
130 L5 bersih, pembuangan sampah, jamban, dan air Limbah )
131 L6 Jumlah sekolah yg memenuhi syarat Kesehatan Lingkungan ( tempat
sampah, jamban, air bersih, dan saluran air limbah ) 0 0 0 0 0
132 L7
 F DATA SDM KESEHATAN Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

75 F1 Jumlah Dokter Umum 2 2 3 3 3 2 2

76 F2 Jumlah Dokter Gigi 1 1 1 1 1 1 1

77 F3 Jumlah Perawat 13 13 13 13 13 13 13

78 F4 Jumlah Bidan 14 14 14 14 14 13 13

79 F5 Jumlah Perawat Gigi 2 2 2 2 2 2 2

80 F6 Jumlah Tenaga Apoteker 3 3 3 3 3 3 3

81 F7 Jumlah Tenaga Kesehatan Masyarakat 4 4 4 4 4 4 4

82 F8 Jumlah Tenaga Kesehatan Lingkungan 3 3 3 3 3 3 3

83 F9 Jumlah Tenaga Gizi 2 2 2 2 2 2 2

83 F10 Jumlah Tenaga Fisioterapi 0 0 0 0 0 0 0

84 F11 Jumlah Tenaga Radiografi 0 0 0 0 0 0 0

85 F12 Jumlah Tenaga Analis Kesehatan 3 3 3 3 3 3 3

86 F13 Jumlah Tenaga Perekam Medis 0 0 0 0 0 0 0

87 F14 Jumlah Tenaga Non Kesehatan 10 10 10 10 10 10 10

 G Kunjungan Puskesmas Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1323 1402 1210 1162 1555
88 G1 Jumlah Kunjungan Puskesmas 966
212 217 238 211 228
89 G2 Jumlah Kunjungan PUSTU 215
852 938 772 726 947
90 G3 Jumlah dengan Kunjungan Kartu Sehat 13
1323 1402 1210 1162 1555
91 G4 Jumlah Kunjungan Rawat jalan 966
Jumlah kunjungan Rawat jalan Golongan umur >= 60 tahun 256 302 250 231 256
92 G5 205

K
Kegiatan Pelayanan JKN Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
352 245 359 360 305 412
122 K1 Jumlah kunjungan peserta BPJS ( Askes )
500 413 579 412 421 553
123 K2 Jumlah kunjungan peserta BPJS ( PBI )
0 0 0 0 0 0 0
124 K3 Jumlah kunjungan peserta Asuransi Kesehatan lainnya
363 243 349 323 321 434
125 K4 Jumlah kunjungan Gratis
 I Kegiatan Perawatan Kesehatan Masyarakat Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

102 I1 Jumlah sasaran Pembinaan keluarga 0 0 0 0 0 0 0

103 I2 Jumlah target kunjungan keluarga 0 0 0 0 0 0 0

104 I3 Jumlah kelurahan / Desa 0 0 0 0 0 0 0

105 I4 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0 0 0 0

106 I5 Jumlah kasus dalam keluarga binaan : 0 0 0 0 0 0 0

107 I6 a. TB Paru 0 0 0 0 0 0 0

108 I7 b. Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0

109 I8 c. Gangguan Jiwa 0 0 0 0 0 0 0

110 I9 d. Gizi 0 0 0 0 0 0 0

111 I20 Jumlah kelompok binaan : 0 0 0 0 0 0 0

112 I21 a. Kelompok balita 0 0 0 0 0 0 0

113 I22 b. Kelompok Remaja / anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0

114 I23 c. Kelompok Calon Jamaah Haji 0 0 0 0 0 0 0

115 I24 d. Kelompok usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0

DM 0 0 0 0 0 0 0
 J Pelayanan Medik dasar Kesehatan Gigi Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

116 J1 Jumlah kunjungan Rawat jalan Gigi 58 56 94 91 66 99 58 59

117 J2 Jumlah Penambalan Gigi tetap 3 4 0 0 0 6 2 3

118 J3 Jumlah Pencabutan Gigi tetap 0 0 0 0 0 1 0 0

Jumlah murid SD yg perlu perawatan Kesehatan

119 J4 Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah murid SD yg mendapat perawatan

120 J5 Kesehatan Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0

121 J6 Jumlah perawatan Gigi lainnya 61 60 94 91 66 92 56 56

 L Kegiatan Sekolah Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

126 L1 Jumlah SD dan MI kelas I dengan kegiatan Penjaringan 0 0 0 0 0 0 0

Kesehatan

127 L2 Jumlah SLTP dan MTs kelas I dengan kegiatan 0 0 0 0 0 0 0

Penjaringan

128 L3 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah SLTA dan MA kelas I dengan kegiatan Penjaringan
133 L8 Jumlah Kunjungan pembinaan UKS ke sekolah 5 5 20 6 4 1 0

134 L9 Jumlah SLTA yang memperoleh Konseling Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0

Remaja
135 L10 Jumlah SLTP yang memperoleh Konseling Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
Remaja
136 L11 Jumlah TK yang melaksanakan Kesehatan Anak Pra 0 0 0 0 0 0 0
Sekolah
 J Laboraratorium Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
405 315 279 211 256 235 176
159 J1 Jumlah Spesimen darah yang diperiksa
121 57 52 92 98 75 40
160 J2 Jumlah Spesimen urine yang diperiksa
0 0 0 0 2 1 1
161 J3 Jumlah spesimen Tinja yang diperiksa
5 1 4 75 10 8 6
162 J4 Jumlah pemeriksaan sputum BTA
0 1 2 1 2 3 0
163 J5 Jumlah pemeriksaan sputum BTA positif
0 0 4 0 6 0 0
164 J6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria
0 0 0 0 0 0 0
165 J7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif
71 64 0 67 57
166 J8 Jumlah pemeriksaan Lainnya /HIV
0 1 1 2 3 1
Jumlah HIV +
69 E21 Jumlah kasus Malaria yang dikonfirmasi Lab. ( Mikroskopis 0 0 0 0 0 0 0
& RDT )
70 E22 Jumlah Kasus Positif Malaria 0 0 0 0 0 0 0

71 E23 Jumlah Kasus Positif Malaria yang mendapat pengobatan 0 0 0 0 0 0 0

ACT
TB
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

65 E17 Jumlah Pasien TB ( semua tipe ) data dari laporan penemuan 1 1 4 3 4 3 1 3

dan pengobatan pasien TB ( TB 07 )

66 E18 Jumlah Pasien TB dengan BTA positif yang diobati berdasarkan 1 1 4 2 3 3 0 2

data dari laporan hasil pengobatan pasien TB ( TB 08 )

67 E19 Jumlah Pasien TB dengan BTA positif ( sembuh & pengobatan 4 1 1 0 0 0 0 0

lengkap ) data dari laporan hasil pengobatan pasien TB ( TB 08 )

56 E8 Kasus baru kusta PB pada anak 0 0 0 0 0 0 0 0

57 E9 Kasus baru kusta PB dewasa 0 0 0 0 0 0 0 0

58 E10 Kasus baru kusta MB pada anak 0 0 0 0 0 0 0 0

59 E11 Kasus baru kusta MB dewasa 0 0 0 0 0 1 0 0

60 E12 Kasus cacat tingkat 1 0 0 0 0 0 1 0 0

61 E13 Kasus cacat tingkat 2 0 0 0 0 0 0 0 0

62 E14 Kasus Kusta pada perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0

KECACINGAN
68 E20 Jumlah anak SD & MI dan BALITA yang minum obat cacing 0 0-0-812 0 0 0 0 0 835
 HIV & Pneumonia
E DATA KLB DAN PENYAKIT Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug
E5 Jumlah Kasus Pneumonia Balita 0 0 1 1 2

E6 Jumlah HIV+ dilayanan konseling dan tes HIV 2 1 2 2 3 1

E7 Jumlah orang tes HIV dilayanan konseling & tes HIV 113 64 68 29 67 57

Jumlah HIV +
Sep Oct Nov Dec
 N Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Frekuensi Penyuluhan dalam wilayah Puskesmas untuk

145 N1 kelompok potensial 7 4 20 16 13 8

146 N2 Frekuensi Penyuluhan kelompok dalam Puskesmas 2 2 4 3 0 5 5