PROVINSI : KECAMATAN

KABUPATEN : PUSKESMAS

Nomor Alamat
Nama Ibu NIK ibu Sumber Pembiayaan
Urut (Desa/Kelurahan)

1 2 3 4 5
ny."A" 111 jl.bahagia BPJS

Petunjuk Pengisian

1. Diisi Nama lengkap ibu hamil

2. Diisi Nomor Induk Kependudukan di KTP , bila ibu tidak punya KTP diberi tanda (-)
3. Diisi alamat lengkap ibu hamil
4. Disi sumber pembiayaan : JKN, Jamkesda, Jampersal, Pribadi,dll
5. Diisi usia ibu dalam tahun
6. Diisi status Gravida, Partus dan Abortus
7. Diisi jarak kehamilan saat ini dengan kehamilan terakhir (tahun)
8. Diisi tanggal taksiran persalinan (ddmmyyyy)
9. Diisi tinggi badan ibu hamil dalam cm
10. Diisi ukuran Lingkar lengan atas dalam cm, saat diukur pertama kali. Untuk bumil KEK hasil pemantauan LILA
11. Diisi status Td ibu hamil saat skrining
12. Diisi Tanggal pemberian Injeksi Td bila diberikan
13. Diisi hasil skrining anamnesa TBC ( suspek atau non suspek )
14. Diisi hasil pemeriksaan hemoglobin
15. Diisi golongan darah ibu hamil
16. Diisi hasil pemeriksaan proteinuri +/-
17. Diisi hasil pemeriksaan glukosauri +/-
18. Diisi hasil pemeriksaan HIV +/-
19. Diisi hasil pemeriksaan sifilis +/-
20. Diisi hasil pemeriksaan Hepatitis B +/-
21. Diisi hasil pemeriksaan TBC +/-
22.Diisi hasil pemeriksaan TBC +/-
23. Diisi bila ada hasil pemeriksaan laboratorium yang lain
24. Diisi jenis konseling yang sudah diberikan
25. Diisi tata laksana kasus untuk ibu hamil dengan risiko dan penyulit, termasuk didalamnya rujukan
26-48. Diisi tanggal kunjungan dan hasil pemeriksaan ( misal : BB, TFU, DJJ, Presentasi,TTD,PMT,Kelas Ibu(KI), Kel
49. Diisi hasil kelahiran, hidup atau mati (maserasi atau fresh)
50-51. Diisi berat lahir bayi dalam gram
52. Diisi cara persalinan : normal , SC, vakum, forsep
53. Diisi tempat persalinqan : rumah, poskesdes, polindes, Puskesmas, BPK, Klinik, Rumah Sakit
54. Diisi penolong persalinan : bidan, dokter umum, , SpOG, perawat, dukun
55-58 : Diisi hasil pelayanan dan klasifikasi sesuai bagan (misal : BB/TD,Pemberian Vit A)
59. Diisi Metode KBPP yang dipilih : pil (P)(Non MKJP), suntik (S)(Non MKJP), implant (I)(MKJP), IUD(MKJP), Kondo
60. Diisi tata laksana kasus untuk ibu nifas dengan penyulit termasuk didalamnya rujukan
61. Diisi hal-hal lain yang penting untuk dituliskan

1).Presentasi : KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang
LLO : Letak Lintang/Oblique

2). Status Imunisasi : T0, T1, T2, T3, T4, T5

Lahir mati
(stillbirth): Maserasi
Fresh
 : DESA / KELU :
: BULAN :

Usia Ibu Status skrining Imunisasi Td

Jarak Kehamilan Taksiran Persalinan TB (cm) LILA (cm)
(Tahun) GPA
Status Imunisasi
Td
6 7 8 9 10 11 12
30 2.1.0 2.5 3-Dec-20 150/55 25 T3

EK hasil pemantauan LILA diisi di bulan kunjungan

mnya rujukan
TD,PMT,Kelas Ibu(KI), Kelambu Malaria (KM) dll)

(MKJP), IUD(MKJP), Kondom (K)(Non MKJP), MOW(MKJP), MOP(MKJP), cara lain(Non MKJP)
 Laboratorium
skrining Imunisasi Td skrining
TBC Golongan Protein Glukosa Sifilis
Hb (g/dl) HIV(+/-)
darah urin (+/-) urin(+/-) (+/-)
Injeksi Td
13 14 15 16 17 18 19 20
14/9/2019(T4) ya(-) 12 A Neg Neg Neg Neg
atorium
Tata laksana
TBC Konseling *
HBsAg Malaria kasus ***
Mikroskopis Lain-lain*
(+/-) (+/-)
(+/-)
21 22 23 24 25 26
Neg Neg Neg
KTS (+) Bumil datang dengan HIV positif

TIPK (+) = di tes HIV

(-) = tidak di tes HIV

HIV (+) = hasil tes HIV positif

* : V;(-)jika ya/dilakukan
= hasil tes HIV negatifX ; jika tidak
**
ART: Tulis
(+) = Vmenerima
pada salah satu kolomARV
pengobatan
(-) = tidak menerima Pengobatan ARV
*** : Tata laksana yang diberikan (Terapi/Rujuk), Pencatatan terapi tulis
Jan Feb Mar Apr

27 28 28 29
engan HIV positif

sitif
gatifX ; jika tidak
tu kolomARV
gobatan
Pengobatan ARV
iberikan (Terapi/Rujuk), Pencatatan terapi tuliskan jenis pengobatan mis. ARV, OAT,dll
 REGIST
T

Tahun ....................

Mei Juni Juli Ags

30 31 32 33

12/9/2019
REGISTER KOHORT IBU
TAHUN 2022

Sep Okt Nov Des

34 35 36 37
PPIA
Jan Feb Mar Apr

38 39 40 41
 Tahun ..................

Mei Jun Jul Aug

42 43 44 45
Sep Oct Nov Des

46 47 48 49
 PERSALINAN

Berat Bayi Lahir

Lahir Hidup / Mati Cara Persalinan Tempat
<2500 gr >2500 gr
50 51 52 53 54
12/7/2020(H) 2700 N Pkm A
 TB IMS
Obat TB TR Trichomonas
R= SP Sifilis
Rifampisin
H = INH
Z=
Pyrazinamid
E=
Etambutol
 KF

Pelayanan KBPP 4)
Penolong KF1 KF2 KF3 KF4

55 56 57 58 59 60
becce 12/7/2020 IUD/13/7/2020
 IMS
TR Trichomonas
SP Sifilis
 Tata Laksana Keterangan

61 62
Perawatan Payudara,Vulva
hygine