PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Fasilitas Kesehatan PUSKESMAS TELUK MAUMERE

Kabupaten/ Kota SIKKA
Provinsi NUSA TENGGARA TIMUR

Jenis
No. Identitas Tanggal NIK Umur
No Nama Lengkap Terduga TB Kelami Alamat Lengkap
Sediaan Dahak didaftar (Nomor Identitas Kependudukan) (Tahun)
n

1 2 3 4 5 6 7 8
1 07/11/2023 ,5307056211080001 Sdr. Lestari 15 P Pemana

07/11/2023 5307070107830009 Sdr,Lisnawati Sudianto 40 P Pemana

2

P
(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut) (10) Lokasi Anatomi Penyakit : Tulis P: untuk paru, Tulis EP:
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.
o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka: (11) Total Skoring TB Anak : Tulis total skoring untuk pasien TB A
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06 (12) Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks
Tulis TDL jika pemeriksaan Tidak dilakukan
Tulis Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TB
Tulis Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB

(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP (13) Status HIV diisi dengan:
(7) Jenis Kelamin : Tulis "L" untuk jenis kelamin Laki-laki, dan "P" untuk jenis kelamin perempuan Tulis Pos: untuk hasil tes HIV positif
Tulis Neg: untuk hasil tes HIV negatif
Tulis TD: untuk hasil tes HIV yang tidak diketahui
 DAFTAR TERDUGA TB

Tanggal Pengambilan Contoh

Uji (HH/BB/TTTT)
Mikroskopis Xpert MTB/RIF
Hasil
Lokasi Total Riwayat
Pemeriksaa Status
Dirujuk oleh Anatomi Skoring Diabetes
Penyakit TB Anak n Foto HIV Melitus
Toraks Tanggal Hasil Tanggal Hasil
A B C Hasil A Hasil B Hasil C
Diperoleh Diperoleh

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Paru TDL TD Tidak 23/01/2024 23/01/2024

Paru TDL TD Tidak 27/01/2024 27/01/2024

 (14) Riwayat Diabetes Melitus:
atomi Penyakit : Tulis P: untuk paru, Tulis EP: untuk ekstraparu (23) Penulisan Hasil Xpert MTB/Rif (25) Penulisan Hasil Biakan
g TB Anak : Tulis total skoring untuk pasien TB Anak antarTulis Ya=Penyandang DM, Tulis Neg: MTB NOT DETECTED Tulis Neg: Tidak ada koloni yang tum
Tulis Tidak=Bukan penyandang DM
Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-
asil Pemeriksaan Foto Toraks Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF11RESISTANCE DETECTED Tulis 1+ : 20-100 koloni
meriksaan Tidak dilakukan (19,20,21) Penulisan Hasil Mikroskopis (A,B,C) Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED Tulis 2+: >100-200 koloni
sil pemeriksaan Positif kesan TB Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Tulis INVALID: Invalid Tulis 3+: >200-500 koloni
asil pemeriksaan tidak ada kesan TB Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Tulis ERROR: Error Tulsi 4+: > 500 koloni
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP Tulis NO RESULT: No Result Tulis NTM: Apabila ditemukan
HIV diisi dengan: Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Tulis Kontaminasi: Apabila ter
tuk hasil tes HIV positif Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
tuk hasil tes HIV negatif
uk hasil tes HIV yang tidak diketahui Tulis TD: tidak dilakukan
 TB.06
Indonesia/2015

Bulan November Tahun 2023

Xpert MTB/RIF Biakan Tindak Lanjut Pengobatan

No Reg
Lab (TB.04)
Keterangan
Tanggal Mulai
Tanggal hasil
Hasil Hasil Pengobatan TB Dirujuk Ke
diperoleh
(Tgl/Bln/Thn)

23 24 25 26 27 28 29
MTB NOT DETECTED

MTB NOT DETECTED

enulisan Hasil Biakan
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
umlah Koloni: Jumlah koloni 1-19
1+ : 20-100 koloni
2+: >100-200 koloni
3+: >200-500 koloni
4+: > 500 koloni
s NTM: Apabila ditemukan kuman Non Tuberculosis
s Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi
Petunjuk Pengisian Daftar Suspek (Terduga) Pasien TB
Pengisian Judul
Variabel data Penjelasan

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan Diisi nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) yang menemukan terduga pasien TB

Kabupaten/ Kota Diisi nama Kabupaten/Kota dimana Fasyankes tersebut berada

Provinsi Diisi nama Provinsi dimana Fasyankes tersebut berada
Bulan Diisi bulan penemuan terduga pasien TB
Tahun Diisi tahun penemuan terduga pasien TB
Pilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran terduga pasien TB
TB Berikan tanda rumput (ü) untuk terduga pasien TB (Reguler)
TB-MDR Berikan tanda rumput (ü) untuk terduga pasien TB-MDR

Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No
(2) No identitas sediaan dahak
(3) Tanggal di daftar
(4) Nomor Identitas Kependudukan (NIK)
(5) Nama lengkap terduga TB (pasien)
(6) Tanggal lahir (DD/MM/YYYY)
(7) Umur (Tahun)
(8) Jenis Kelamin (P/L)
(9) Alamat lengkap
(10) Asal Rujukan Terduga TB
Penjelasan
Diisi nomor urut terduga pasien TB
Diisi nomor identitas sediaan dahak, sesuai dengan isian formulir TB.05 Bagaimana membedakan nom
Diisi tanggal terduga pasien TB ditemukan dan datang ke Fasyankes
Diisi nomor identitas yang ada di KTP atau KK (bila belum mempunyai KTP)
Diisi nama lengkap terduga TB (pasien)
Diisi tanggal lahir terduga TB (pasien)
Diisi umur terduga TB (pasien) berdasarkan tanggal lahir
Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima.
Keterangan kode:
L = Laki-laki
P = Perempuan
Diisi alamat lengkap terduga TB (pasien) selama pasien berobat
Diisi dengan yang merujuk terduga TB mis. Puskesmas, RS, DPM, Klinik (Lapas, Work Place, LSM),
Kader, dll.
(11) Riwayat pengobatan TB
Diisi : Pernah atau Tidak Pernah
Pernah = pasien pernah menjalani pengobatan TB ≥ 1 Bulan (28 hari). Fungsinya untuk apa?
Tidak Pernah = pasien belum pernah atau pernah menjalani pengobatan TB < 1 Bulan.
(12) Diduga TB Ekstra Paru
Diisi: Ya atau Tidak
Ya = pasien di duga ekstra paru
Tidak = pasien tidak di duga ekstra paru
(13) Total skoring TB Anak Hanya berlaku untuk terduga pasien TB pada anak ( < 15 Tahun). Diisi angka total skoring yang
dilakukan (0 - 13).
Tanggal Pengambilan Dahak Terdiri dari 3 kolom yang harus di isi tanggal dilakukan pengambilan dahak, yaitu:
kolom (14) A = tanggal pengambilan dahak sewaktu pertama
kolom (15) B = tanggal pengambilan dahak pagi
kolom (16) C = tanggal pengambilan dahak sewaktu kedua

Mikroskopis Terdiri dari 4 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan mikroskopis:
Kolom (17) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (18) Hasil A = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu pertama yang ditulis oleh petugas lab
pada bagian bawah TB.05
Kolom (19) Hasil B = salin hasil pemeriksaan dahak pagi yang ditulis oleh petugas lab pada bagian
bawah TB.05
Kolom (20) Hasil C = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu kedua yang ditulis oleh petugas lab
pada bagian bawah TB.05

Penulisan hasil miskroskopis sbb:

Neg = tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Tulis jumlah BTA = ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
1+ = ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+ = ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+ = ditemukan > 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Biakan

Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan biakan:
Kolom (21) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (22) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05.

Penulisan hasil pemeriksaan biakan sbb:

Neg : tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis jumlah koloni : bila jumlah koloni 1-19
1+ : 20 - 100 koloni
2+ : >100 -200 koloni
3+ : >200 - 500 koloni
4+ : >500 koloni
NTM : apabila ditemukan kuman non tuberkulosis
Kontaminasi : apabila terjadi kontaminasi

Uji Kepekaan
terdiri dari 11 kolom yang harus diisi bila dilakukan uji kepekaan:
Kolom (23) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yanng ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (24)-(33) = salin hasil yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB. 05.

Penulisan hasil uji kepekaan sbb:

R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan
Xpert MTB/RIF
LPA (Line Probe Assay)
(38) No Reg Lab (TB.04)
(39) Hasil pemeriksaan foto thorax
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan Xpert MTB/RIF
Kolom (34) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (35) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas
Penulisan hasil Xpert MTB/RIF sbb:
Neg : MTB tidak ditemukan
Rif Sen : MTB ditemukan, Rif Sensitif
Rif Res : MTB ditemukan, Rif Resistan
Rif Indet : MTB ditemukan, Rif Resistan Indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : Tidak ada hasil
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan LPA
Kolom (36) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (37) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Penulisan hasil LPA sbb:
MTB Neg : MTB Tidak ditemukan
INH Sen, Rif Sen : Isoniazid Sensitif, Rifampisin Sensitif
INH Sen, Rif Res : Isoniazid Sensitif, Rifampisin Resistan
INH Res, Rif Res : Isoniazid Resistan, Rifampisin Resistan
INH Res, Rif Sen: Isoniazid Resistan, Rifampisin Sensitif
salin nomor register lab yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05
Tuliskan hasil foto thorax bila dilakukan pemeriksaan X-ray:
TD = Tidak dilakukan
Pos = Gambaran mendukung TB
Neg = Gambaran tidak mendukung TB
(40) Kriteria suspek MDR
(41) Status HIV
Rujukan Pengobatan
(44) Tanggal mulai pengobatan TB
(45) Keterangan
Tuliskan nomor kriteria suspek MDR, bila pasien di duga TB MDR
1. Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2
2. Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2
3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di fasyankes Non DOTS
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1
6. Pasien TB kambuh
7. Pasien TB yang kembali berobat setelah lalai/default
8. Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB-MDR
9. Pasien Ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT
Tuliskan status HIV pasien di duga TB, dengan penulisan sbb:
R = Reaktif
NR = Tidak Reaktif
I = Indeterminate
TD = Tidak diketahui
Terdiri dari 2 kolom:
(42) Tidak dirujuk = bila pasien yang diduga TB dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di
fasyankes yang menemukan pasien diduga TB. Tuliskan tanda (ü) bila pasien tidak dirujuk
(43) Di rujuk Ke = bila pasien yang diduga TB dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di luar
fasyankes yang menemukan pasien di duga TB. Tuliskan nama fasyankes yang akan dituju oleh
pasien
Tuliskan tanggal mulai pengobatan pasien yang dinyatakan sakit TB. Tanggal ini sama dengan
tanggal yang tertulis di TB.01
tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan, contoh: "Pasien
tidak datang kembali untuk berobat"
Bagaimana membedakan nomor identitas sediaan Suspek TB Reguler dengan suspek TB MDR
Fungsinya untuk apa?
lihat tb 06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
DAFTAR TERDUGA TB
Nama Fasilitas Kesehata: …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….

Tanggal
Pengambilan
No. Hasil Contoh Uji
Lokasi Total Stat Riwayat (HH/BB/TTTT)
Identitas Tanggal NIK Dirujuk Pemeriksaa
No Nama Lengkap Umur Alamat Lengkap Anatomi Skoring us Diabetes
Sediaan didaftar oleh Penyakit TB Anak n Foto
HIV Melitus
Dahak Toraks A B C

1 2 3 4 5 L P 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Keterangan
(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode (10) Lokasi Anatomi Penyakit : Tulis (14) Riwayat
P: untuk Diabetes
paru, TulisMelitus:
EP: untuk ekstraparu (23) Penulisan Hasil Xpert M
Faskes/No Urut)
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, (11) Total Skoring TB Anak : Tulis total skorin Tulis Ya=Penyandang DM, Tulis Neg: MTB NOT DETE
misalnya 02. Tulis Tidak=Bukan penyandang
o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka: DM Tulis Rif Sen: MTB DETECT
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang
(12) Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks Tulis Rif Res: MTB DETECT
penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00. Tulis TDL jika pemeriksaan Tidak dilakukan (19,20,21) Penulisan Hasil Mikroskopis (A,B,C) Tulis Rif Indet: MTB DETEC
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06
Tulis Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesanTulis
TB Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Tulis INVALID: Invalid
Tulis Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesanTulisTB Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 Tulis
LP ERROR: Error
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 Tulis
LP NO RESULT: No
(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP (13) Status HIV diisi dengan: Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
(7) Jenis Kelamin : Tulis "L" untuk jenis kelamin Laki-laki, dan "P" untuk je Tulis Pos: untuk hasil tes HIV positif Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Tulis Neg: untuk hasil tes HIV negatif
Tulis TD: untuk hasil tes HIV yang Tulis TD: tidak dilakukan
tidak diketahui
 TB.06
Indonesia/2015

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tindak Lanjut
Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
No Reg
Tanggal Lab Keterangan
Tanggal Tanggal (TB.04) Tanggal Mulai
Hasil Hasil Hasil hasil Dirujuk
Hasil Hasil Hasil Hasil Pengobatan TB
A B C diperole Ke
Diperoleh Diperoleh (Tgl/Bln/Thn)
h
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 (23) Penulisan Hasil Xpert MTB/Rif (25) Penulisan Hasil Biakan
Tulis Neg: MTB NOT DETECTED Tulis Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCETulis
NOTJumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19
DETECTED
Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCETulis
DETECTED
1+ : 20-100 koloni
Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
Tulis
INDETERMINATED
2+: >100-200 koloni
Tulis INVALID: Invalid Tulis 3+: >200-500 koloni
Tulis ERROR: Error Tulsi 4+: > 500 koloni
Tulis NO RESULT: No Result Tulis NTM: Apabila ditemukan kuman Non Tuberculosis
1 LP (periksa min 50 LP) Tulis Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi
1 LP (periksa min 20 LP)