Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Contoh blankoTB 04

    Diunggah oleh

    Laboratorium Puskesmas Papar
    15 tayangan6 halaman

    Judul Asli

    contoh blankoTB 04

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    15 tayangan6 halaman

    Contoh blankoTB 04

    Diunggah oleh

    Laboratorium Puskesmas Papar

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 6

    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    RE
    UNTUK LABORATO

    Nama Laboratorium Pemeriksa: UPTD PUSKESMAS PAPAR


    Kabupaten / Kota : KEDIRI
    Provinsi : JAWA TIMUR
    Tahun : 2022

    Tanggal
    No.Reg. Nomor Identitas Penerimaan
    Nama Lengkap pasien Nomor Induk Kependudukan (NIK)
    Lab Contoh Uji Contoh Uji
    (HH/BB)
    1 2 3 4 5
    Keterangan :
    (1) Nomor Reg Lab. : (2) No. Identitas contoh uji :
    Tulis nomor register Lab. Tulis sesuai dengan formulir
    dengan 4 digit, mulai dengan TB.05
    0001 pada setiap permulaan
    tahun dan tulis berurutan
    berdasarkan tanggal
    REGISTER LABORATORIUM TB
    UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT

    Jumlah Sediaan Positi


    Jumlah Sediaan Scant
    Jumlah Sediaan Negati
    * direkap per lembar

    Hasil pemerisaan Mikroskopis


    Jenis Nama Fasilitas (BTA/Lainnya)
    Umur Alasan
    Kelami Alamat lengkap Kesehatan Asal
    (Tahun) Pemeriksaan
    n Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3
    6 7 8 9 10 11 12 13 14
    (10) Alasan pemeriksaan dengan : (12, 13, 14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan : (16) Hasil Peme
    0 untuk diagnosis Tulis Neg : Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg : MTB NOT
    2 atau 3 untuk akhir tahap awal Tulis Jumlah BTA : ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen : MTB D
    5 untuk bulan kelima Tulis 1+ : ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP Rif Res : MTB D
    6 atau 8 untuk akhir pengobatan Tulis 2+ : ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet : MTB
    Tulis 3+ : ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID : Inval
    Tulis TD : tidak dilakukan ERROR : Error
    TB.04
    INDONESIA/2015

    Diagnosis Follow Up Total


    Jumlah Sediaan Positif *)
    Jumlah Sediaan Scanty *)
    Jumlah Sediaan Negatif *)
    * direkap per lembar

    Hasil Tes Cepat dengan Xpert


    Tanda
    Ket
    Tgl Hasil Tgl Hasil Tangan
    Pemeriksaan Pemeriksaan dilaporkan
    15 16 17 18 19
    (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan :
    Neg : MTB NOT DETECTED
    Rif Sen : MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETERCTED
    Rif Res : MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETERCTED
    Rif Indet : MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
    INVALID : Invalid
    ERROR : Error

    Anda mungkin juga menyukai